三、創(chuàng)傷修復
創(chuàng)傷愈合可分為兩種基本形式，一是由結(jié)構(gòu)與功能相同的組織再生來完成，修復后的組織與原來的完全相同或基本相同，稱為完全再生(修復)，如肝臟、骨骼；二是由成纖維細胞、毛細血管構(gòu)成的肉芽組織充填傷口，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織，稱為不完全再生(修復)，這是創(chuàng)傷愈合常見的形式。
胎兒創(chuàng)傷愈合不同于成人，傷口愈合中無炎癥反應和瘢痕形成，損傷的組織可完全再生。
(一) 創(chuàng)傷愈合的類型
1．一期愈合(原發(fā)愈合) 為切緣對合良好的閉合性傷口，如縫合的清潔皮膚切口，肉芽組織少，形成極小的瘢痕。愈合后功能良好。
2．二期愈合(瘢痕愈合) 多發(fā)生于組織創(chuàng)面范圍較大，壞死組織較多，傷口感染明顯，初期外科處理不及時或不正確的傷口，需經(jīng)肉芽組織填充組織缺損，瘢痕化明顯是該期愈合重要特征。
(二) 創(chuàng)傷修復的過程 可分為三個階段。
1. 炎癥期：損傷組織的止血與炎癥反應是此期的重要特征，由于凝血和炎癥反應，損傷組織中沉積的纖維蛋白和糖蛋白、玻基結(jié)合素、纖維結(jié)合蛋白為修復細胞移行進入損傷部位提供了臨時性基質(zhì)，血小板脫顆粒和移入損傷組織的巨噬細胞釋放各種因子，啟動了修復細胞的遷移和增殖。
2. 增殖期：成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞在血小板、巨噬細胞釋放的生長因子刺激下，遷移進入傷口，這一進程在傷后2~3d已較明顯。成纖維細胞和由內(nèi)皮細胞分化和移行形成的毛細血管網(wǎng)構(gòu)成肉芽組織，充填組織裂隙。位于傷緣、表皮基底層和皮膚附屬器的上皮細胞，也以每天1mm的速度遷移，一期愈合的傷口在傷后24 ~48h形成上皮層。
在各種生長因子的刺激作用下，遷移至損傷組織的成纖維細胞開始合成并釋放膠原蛋白、粘連蛋白和蛋白多糖等細胞間質(zhì)成分。膠原蛋白在細胞外形成膠原纖維。隨著細胞間質(zhì)膠原纖維的增加，以及成纖維細胞和毛細血管減少，肉芽組織最終轉(zhuǎn)化為瘢痕組織。傷后4 ~5d肉芽組織中出現(xiàn)肌成纖維細胞，這是由成纖維細胞、平滑肌細胞以及血管周細胞分化而來。肌成纖維細胞收縮使傷口面積縮小。
3. 重塑期：最初形成的瘢痕組織由于膠原過多，排列紊亂，因而硬度和張力都不適應生理需要，需要經(jīng)過較長的時間的改建、重塑，膠原酶和其他酶降解多余的膠原纖維，最終形成按應力方向排列的膠原纖維束，這一過程將持續(xù)12至18個月，但瘢痕組織難以恢復到未損傷組織的強度和彈性。
(三) 影響創(chuàng)傷修復的因素
1. 感染：損傷組織感染后，細菌的外毒素、內(nèi)毒素和蛋白水解酶都可損傷細胞和基質(zhì)，使局部組織成為化膿性病灶，肉芽組織生長緩慢。嚴重貧血、低蛋白血癥、血管疾患、糖尿病等代謝疾病以及全身免疫功能抑制，可造成感染發(fā)生和加重。引起感染的局部因素包括傷道內(nèi)異物存留，殘存的壞死組織、血腫與凝血塊，關閉傷口后形成的死腔等。
2. 血液循環(huán)障礙：損傷組織氧分壓低于30mmHg時，成纖維細胞合成和分泌膠原蛋白的功能被抑制。休克、傷前患有閉塞性脈管炎、靜脈曲張、閉塞性動脈硬化癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎等周圍性血管疾患和靜脈功能不全，以及傷口包扎過緊都可能引起局部灌流障礙，組織修復延遲。
3. 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良者傷口愈合延緩。維生素C以及鐵、鈣、鎂、鋅等離子的缺乏，影響膠原和其它蛋白合成。
4. 免疫抑制：艾滋病患者免疫功能缺陷，組織創(chuàng)傷后易發(fā)生感染或出現(xiàn)Kaposi肉瘤。糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病時，機體功能被抑制，影響組織愈合過程。
5. 藥物及其它物理、化學因素：糖皮質(zhì)激素、消炎痛等抑制炎癥反應的藥物、細胞毒性藥物、放射線均可抑制創(chuàng)傷性炎癥反應和修復細胞合成蛋白。
四、創(chuàng)傷的診斷
對創(chuàng)傷實施正確的治療，需了解創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、程度、全身病理生理變化以及并發(fā)癥。，應迅速完成對危重傷員病史詢問和初步檢查，了解循環(huán)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況和損傷特點，以便及時開展復蘇治療，待傷員生命體征基本穩(wěn)定后，再進行較詳細的后繼檢查，以了解是否存在其它合并損傷，確定下一步治療計劃。
(一) 病史詢問
1. 致傷原因、機制、作用部位、受傷時的體位：如火器傷時由于投射物飛行速度快、動能大，因而擊中機體造成的損傷遠較刀傷重。高處直立位墜落時，可造成跟骨、股骨和脊柱壓縮性骨折。又如高速行駛的汽車前端撞擊時，駕駛員膝部與車內(nèi)儀表盤相撞，可能發(fā)生髕骨骨折、膝關節(jié)后脫位、腘動脈損傷、股骨干骨折、髖臼后緣骨折等。
2. 傷后癥狀：運動障礙、感覺障礙、排尿障礙是判定損傷部位或合并癥的重要線索。頭部受傷后出現(xiàn)意識障礙常存在腦實質(zhì)損傷，寒戰(zhàn)、發(fā)熱傷員常有較嚴重的感染。大量體液缺失傷員常口訴口渴
3. 了解經(jīng)過的處理和既往史、藥物過敏史。
(二) 檢查
1. 初步檢查：對危及生命的創(chuàng)傷病人的初步檢查，按照檢查氣道(airway)、呼吸(breathing)、循環(huán)(circulation)、神經(jīng)功能障礙(disability)和暴露(exposure)傷員身體完成體檢的流程(ABCDE)，以便及時開展復蘇治療。存在大批量創(chuàng)傷病人時，尤其應注意不出聲者，因窒息、深度休克或昏迷的病人不能呼吸呻吟。
應查明病人氣道是否通暢，有無呼吸道阻塞。出血、異物吸入、舌后墜、呼吸道水腫都可能引起呼吸道阻塞。聽診判定肺臟有無異常的呼吸音，觀察胸壁運動狀況。如呼吸音消失、叩診時過度回響、心尖搏動，氣管偏向健側(cè)或胸壁反常運動，可能是危及生命張力性氣胸或連枷胸。血、氣胸時肺呼吸音減弱或消失。觀察動脈收縮壓、脈率、皮膚溫度、毛細血管充盈時間、頸靜脈顯露的變化，了解全身血液循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、溫度低、脈率快、血壓降低，應檢查有無活動性出血。監(jiān)測中心靜脈壓、每小時尿量，以了解血容量不足和/或心功能不全。神經(jīng)功能的評估依據(jù)，意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應以及對疼痛刺激的運動反應、肌張力等，如受傷人員不能完成簡單的自主動作、雙側(cè)瞳孔不等，肢體對疼痛刺激反應不對稱是神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。在完成上述對生命體征的評估后，應在保暖的情況下脫去病人的衣物，認真檢查包括背部、會陰、腋下等體表各部位，以免遺漏損傷。
2. 后續(xù)(二期)檢查：在危及生命的情況得到初步處理后，應認真進行全面系統(tǒng)體檢和其他輔助檢查，以確定損傷部位、性質(zhì)。如對開放性損傷，應詳細檢查傷口或創(chuàng)面形狀、大小、污染、出血、異物、外露組織的性質(zhì)，傷道走向；頭部傷需要觀察頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢體運動和肌張力，進行X線、CT檢查等；腹部檢查需要了解有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛，觀察移動性濁音，肝濁音區(qū)、腸鳴音是否存在等，開展CT、B超檢查，進行腹腔灌洗和其他實驗室檢查。
3. 輔助檢查：對創(chuàng)傷診斷有一定意義，但切記不能因此延誤救治。實驗室檢查有血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、動脈血氣分析、血電解質(zhì)和pH、肝、腎功能檢查，了解創(chuàng)傷對血液系統(tǒng)和臟器功能的變化，評價復蘇效果。體檢后尚不能明確的組織損傷，可進行影像學檢查，X線平片或透視檢查可明確骨折、血胸、氣胸、縱膈擴張、膈下游離氣體等。CT檢查可輔助診斷顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)硬膜外和硬膜下血腫。對腹部創(chuàng)傷采用CT檢查可確定腹腔實質(zhì)器官、腹膜后損傷。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾包膜破裂等。