第一節(jié) 熱力燒傷
燒傷(burn)是由熱力(火焰、熱液、蒸汽、熱金屬)造成的組織損傷。化學(xué)物質(zhì)、電能和射線造成損傷的病理變化和病程經(jīng)過(guò)與熱力燒傷類(lèi)似。本節(jié)闡述有關(guān)熱力燒傷的問(wèn)題。
一、局部病理改變和傷情判定
(一) 病理特點(diǎn)
熱源與皮膚接觸時(shí)，傳遞熱能超過(guò)皮膚溫度閾(45℃)就可能引起皮膚結(jié)構(gòu)損傷。溫度越高，接觸時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越重。燒傷皮膚創(chuàng)面自受熱中心向外可分為三個(gè)區(qū)帶，即凝固區(qū)、淤血區(qū)和充血區(qū)。凝固區(qū)局限于熱源接觸下，緊鄰凝固區(qū)為淤血區(qū)，屬于可逆損傷，有明顯的血液淤滯和血栓形成。如果改善該區(qū)血液循環(huán)，抑制炎細(xì)胞粘附和拮抗炎癥因子的作用，可減輕損傷。充血區(qū)則位于最外層，主要病變?yōu)檠�管擴(kuò)張、充血、小部分組織變性。
(二) 燒傷面積的估算
中國(guó)新九分法系根據(jù)我國(guó)人體體表面積而獲得的估計(jì)方法，將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%構(gòu)成100%的體表面積。成人頭頸部占體表面積9%； 雙上肢各占9%；軀干前后（各占13%）及會(huì)陰部（占1%）占3×9%（27%）；臀部及雙下肢占5×9％十1％(46％)(圖16-1，表16-1)。
兒童頭大下肢小，隨著年齡的增長(zhǎng)，各部位的體表面積所占比例也不同，可按下列簡(jiǎn)易公式計(jì)算：
頭頸部面積＝[9+（12-年齡）]%
雙下肢面積＝[46-（12-年齡）]%
手掌法 即無(wú)論成人或小孩五指并攏，一掌面積等于體表面積的1%（圖1-3）。此法用于小片燒傷的估計(jì)或輔助九分法的不足。
(三) 燒傷深度
依照熱力損傷的組織層次，燒傷深度分為I0、淺Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0(圖16-3)，即三度四分法。一般稱(chēng)I0、淺Ⅱ0燒傷為淺度燒傷，深Ⅱ0、Ⅲ0燒傷為深度燒傷。
1、I0燒傷 僅傷及表皮，表面紅斑狀、干燥、有疼痛感或燒灼感，3 ~5日痊愈，脫屑。
2、淺Ⅱ0 傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層，疼痛明顯，燒傷局部紅腫、皮溫增高，有大小不一的水皰，皰液淡黃澄清，去水皰皮創(chuàng)面紅潤(rùn)。若無(wú)感染，1 ~2周可愈合，愈合創(chuàng)面不留瘢痕。
3、深Ⅱ0 傷及表層、全層和部分真皮網(wǎng)狀層，皮膚附件深部結(jié)構(gòu)殘留，表皮和真皮膠原纖維凝固壞死后形成干痂，可有或無(wú)水泡形成。去水皰皮后創(chuàng)面微濕，呈淺紅和紅白相間，疼痛感遲鈍。如不感染愈合需時(shí)3~4周，常有瘢痕增生。
4、Ⅲ0 皮膚全層損傷，甚至可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，皮膚凝固脫水后形成焦痂，呈蠟白和焦黃炭化，觸之皮革樣，無(wú)痛覺(jué)，局部皮溫低。痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管。3 ~4周焦痂脫落遺留肉芽面，因創(chuàng)面已無(wú)再生上皮來(lái)源，需植皮或上皮從周?chē)�健康皮膚長(zhǎng)入。愈合后遺留瘢痕或畸形。
(四) 燒傷嚴(yán)重性分度
我國(guó)常用下列分度法估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度：
1、輕度燒傷：Ⅱ0燒傷面積9%以下。
2、中度燒傷：Ⅱ0燒傷面積10%~29%或Ⅲ0燒傷面積不足10%
3、重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ0燒傷面積10%~19%；或Ⅱ0、Ⅲ0燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、吸入性損傷或有較重的復(fù)合傷。
二、燒傷的病理生理和臨床分期
依據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，可將燒傷的臨床過(guò)程分為三期，以突出臨床處理的重點(diǎn)。
(一) 急性體液滲出期(休克期)
燒傷后創(chuàng)面立即發(fā)生體液滲出，局部水腫，通常在傷后2~3h已非常明顯，6~8h小時(shí)達(dá)峰值，隨后逐漸減緩，一般持續(xù)36~48h。30%體表面積以上燒傷，遠(yuǎn)離燒傷部位的組織器官也有不同程度的組織水腫。大面積燒傷后的急性體液滲出造成循環(huán)血量下降，加之其它血液動(dòng)力學(xué)的變化，燒傷病人可迅速發(fā)生休克，故臨床又稱(chēng)該期為“休克期”。對(duì)處于該期的燒傷傷員應(yīng)采取有效的容量復(fù)蘇措施，以平穩(wěn)渡過(guò)休克期，防止暴發(fā)全身性感染和臟器并發(fā)癥發(fā)生。由于燒傷組織、炎癥細(xì)胞釋放的大量炎癥介質(zhì)對(duì)傷后體液滲出有重要介導(dǎo)作用，采用抗組織胺的H2受體拮抗劑、抗-5羥色胺的二甲麥角新堿、大劑量維生素C都有減輕組織水腫，改變血液動(dòng)力學(xué)的作用。48小時(shí)后滲出于組織間隙的水腫液開(kāi)始回收，臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓趨向穩(wěn)定，尿液增多，如仍繼續(xù)大量輸液，有發(fā)生循環(huán)超載和腦、肺水腫的危險(xiǎn)。
(二) 感染期
由于燒傷破壞了皮膚的屏障結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞的激活和活力均明顯抑制，機(jī)體免疫能力下降，因而燒傷病人常有不同程度不等的局部和全身感染。傷后6~8小時(shí)，創(chuàng)面細(xì)菌可迅速繁殖，表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎、急性淋巴管炎等局部感染。隨著水腫液回收，大量細(xì)菌也隨之入血，出現(xiàn)以G＋球菌為主的早期膿毒癥。傷后2~3周，創(chuàng)面焦痂脫落，創(chuàng)面裸露，肉芽屏障尚未完全建立，痂下細(xì)菌可侵入未受傷組織并擴(kuò)散到全身，出現(xiàn)G－桿菌為主的特別是綠膿桿菌的膿毒癥，即燒傷創(chuàng)面膿毒癥(burn wound sepsis)。燒傷面積超過(guò)30%，其發(fā)生率逐漸升高，多見(jiàn)于兒童、老人。
全身感染的致病菌除主要來(lái)源于創(chuàng)面外，大面積燒傷后由于早期缺氧性損害，腸道粘膜屏障功能損害，腸道菌群微生態(tài)平衡紊亂，定居于腸道的細(xì)菌侵入體內(nèi)，可發(fā)生腸源性感染。此外，呼吸道、泌尿道等處的感染、燒傷或長(zhǎng)時(shí)間血管內(nèi)插管引起的化膿性血栓性靜脈炎、氣管插管、導(dǎo)尿管所致的醫(yī)源性感染均是細(xì)菌入侵的重要途徑。
(三) 修復(fù)期
在燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變的同時(shí)即進(jìn)入修復(fù)期。I0燒傷3 ~5d痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕。淺Ⅱ0燒傷，由于生發(fā)層僅部分被毀，如無(wú)感染，2周左右痊愈或“痂下愈合”，也不遺留瘢痕。深Ⅱ0燒傷，如無(wú)嚴(yán)重感染，經(jīng)3 ~4周后，仍可依靠殘存皮膚附件的上皮再生將創(chuàng)面覆蓋愈合，有時(shí)亦可“痂下愈合”。但由于創(chuàng)面末被增殖的上皮小島覆蓋以前，已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可產(chǎn)生瘢痕。Ⅲ0燒傷或嚴(yán)重感染的Ⅱ0燒傷，由于皮膚附件完全被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮向內(nèi)生長(zhǎng)覆蓋，如不經(jīng)植皮，多難自愈。
嚴(yán)重?zé)齻�后可遺留不同程度的功能障礙和(或)畸形，需要鍛煉或矯治，尚需有數(shù)月至數(shù)年的功能恢復(fù)階段。