第二節 電燒傷和化學燒傷
一、電燒傷
電燒傷(electric burn)主要包括電弧燒傷和電接觸燒傷，為電能轉化為熱能引起組織損傷。電弧燒傷的臨床特點及救治與火焰燒傷基本相同。電接觸燒傷為電流進入機體后轉化為熱能造成深部組織損傷，本處重點介紹。
(一) 致傷機制
電流對組織細胞損傷取決于電流強度、性質、電壓、接觸部位的電阻、電流的徑路等。電流強度大、電壓高、接觸時間長，對組織損傷重。電流轉化為熱能取決于電阻大小，電流進入電阻大的組織，局部產生熱能也大，人體組織電阻大小依次為：骨骼、脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血液和神經。當電流導入人體時，電流穿過皮膚后，即迅速沿電阻低的體液和血管運行，不僅導致全身性損傷，而且局部鄰近的血管壁發生變形和血栓形成。在人體關節屈面常形成電路斷路，引起關節屈面燒傷。
(二) 臨床表現
1.全身損傷：輕者僅有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙，恢復后多不遺留癥狀。嚴重者可立即發生神志喪失、心室纖顫和呼吸、心跳驟停，如及時搶救多可恢復。
2.局部損傷：電流通過人體有“入口”和“出口”。入口較出口損傷重，皮膚燒傷面積多不大，呈橢圓形，中心碳化。電燒傷破壞嚴重，可深達肌肉、骨路或內臟，肌肉壞死的范圍與平面不均，由于電流沿電阻小的血液運行，易損傷血管引起內膜損害、血栓形成，故電燒傷后常發生供血組織的進行性壞死，傷后一周壞死范圍明顯增大，成群肌肉、骨骼甚至肢體壞死，并可繼發性大出血。由于壞死組織多，易發生嚴重感染，有的并發氣性壞疽，加以筋膜內水腫嚴重，壓力增高，形成筋膜腔綜合征更加劇壞死過程。
(三) 救治
1. 早期處理 （1） 急救：應立即用不導電的物體，如干木棒等將電源撥開，或關閉電閘等，使病人脫離電源。對心跳和／或呼吸停止者立即進行心肺復蘇術。復蘇后病人可能再發生和持續存在心律紊亂，應心電監護2~3天。（2） 液體治療：電燒傷處損傷皮膚外，深層組織損傷常十分嚴重，加之廣泛肌肉與紅細胞破壞，釋放大量血(肌)紅蛋白，產生嚴重的血(肌)紅蛋白尿，在酸血癥的情況，易沉積于腎小管，促使發生急性腎功能衰竭，補液量要高于依據體表燒傷面積計算量，并且要適當增加堿性溶液以堿化尿液，應用甘露醇利尿，以保護腎功能。（3）及早行筋膜和焦痂切開減壓術，這有助于減輕電燒傷時筋膜下水腫，改善壓力增高所致的血液循環障礙，減少組織壞死。
2. 清創 應在傷后10天內盡早清創，徹底切除失活組織。電燒傷壞死皮膚和深II度燒傷切除后，應立即移植游離皮片，但對肌腱神經血管等深層組織暴露者應用皮瓣覆蓋可防止組織繼續壞死。部分廣泛的電燒傷，或因故未能徹底清創的創面，則應分次清創，行延遲植皮或二期皮瓣覆蓋術。平時床旁應備止血帶，以備大出血時緊急止血應用。緊急出血時應結扎破裂血管近心端的血管健康部位。
3.電燒傷為開放性損傷，且伴有深層組織廣泛壞死，為防治感染，應常規注射破傷風抗毒素和有效抗生素。
二、化學燒傷
化學燒傷(chemical burn)除化學反應釋放的熱能造成組織損傷外，尚有某些特異的致傷機制，如強堿引起的液化壞死，石油類制品造成的脫脂等�；瘜W燒傷程度取決于化學物質的性質、劑量、濃度和接觸時間的長短。
化學燒傷急救時應立即解脫被污染和浸漬的衣服，迅速清除殘余化學物質，用大量清水沖洗，沖洗時間l~2h以上。一般不立即使用對抗劑或中和劑，因急救時難以獲得合適的藥物，往往因此耽誤搶救時機。若已明確的化學毒物，則應選相應的解毒劑或對抗治療。要注意燒傷病人全身狀況，早期補液要偏多，并加用利尿劑，促使化學物質排除。
(一) 酸燒傷
硫酸、鹽酸、硝酸等無機酸造成的燒傷較常見。高濃度酸可使組織蛋白凝固壞死、組織脫水，傷后迅速成痂，因而限制繼續向深部侵蝕，一般不起水泡。急救時可用大量清水沖洗傷處，其他處理同熱力燒傷。氫氟酸是氟化氫的水溶液，有溶解脂肪和脫鈣作用，可侵入深層引起軟組織和骨骼壞死，病人感覺劇烈疼痛。處理氫氟酸燒傷除用大量清水中洗外�？捎醚趸�鎂甘油軟膏涂布，氯化鈣或硫酸鎂濕敷，也可創周浸潤注射加入1%普魯卡因的5%~10%葡萄糖酸鈣(0.5ml/cm2)，使氟氫酸化合成氟化鈣和氟化鎂。
(二) 堿燒傷
氫氧化鈉(鉀)、氨水等強堿作用于組織使組織脫水，與組織蛋白形成堿性蛋白復合物；被脂肪組織皂化可能產生熱，繼續損傷組織。堿離子可向深層組織穿透，因此傷后創面繼續擴大和加深。強堿燒傷創面呈粘滑或皂狀焦痂，色潮紅，有小水疤，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后，創面凹陷，邊緣潛行，往往經久不愈。堿燒傷后應用清水長時間沖洗創面，一般不用中和劑。
(三) 磷燒傷
白磷與空氣接觸自燃，可引起熱力燒傷。磷氧化產生P2O3和P205為強氧化劑，遇水形成磷酸與次磷酸可引起酸燒傷。從創面吸收或經氣道吸入，能引起廣泛的肝、腎、脾、肺等臟器損害與全身中毒。
現場急救時應除去污染衣服，大量水沖洗，以浸濕敷料復蓋，防止殘留磷顆粒自燃，盡快移除創面上的磷及化合物磷酸。清創時可用1%硫酸銅涂布已大量沖洗后的創面，殘余的磷顆粒形成不再燃燒、無毒黑色磷化銅便于識別、清除。傷口切忌用油紗敷料，因磷易溶于油脂而被吸收，可用3%~5%磷酸氫鈉濕敷料包扎。深度燒傷創面應盡快清創后植皮。采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注，加大輸液量，利尿可減輕全身磷中毒。
第三節 冷傷
低溫引起的人體損傷為冷傷(cold injury)，可分為凍結性冷傷、非凍結性冷傷和凍僵,上述為廣義的凍傷。
一、凍結性冷傷
凍結性冷傷(freezing frestbite)為人體局部組織凍結而發生的損傷，為狹義的凍傷。
1. 病理特點 人體局部組織接觸生物冰點以下的低溫時，發生強烈的血管交替舒縮的波動反應。隨著溫度下降和血管功能的衰竭，局部組織溫度降至生物冰點(-3.6~ -2.5℃)以下，主要在細胞間隙形成冰晶，逐漸造成細胞內脫水、細胞變性，同時血液處于高凝狀態，形成血栓。復溫造成的冰晶融化，細胞腫脹、破裂，加重細胞損傷，炎癥介質和細胞因子大量釋放，損傷局部炎癥反應強烈，組織缺血、缺氧發生壞死�？焖俳档徒M織溫度至-10~ -15℃時，造成細胞內形成冰晶，引起細胞死亡。
2. 臨床特點 （1）Ⅰ0凍傷：傷及表皮層，傷部充血及水腫，皮膚呈紅色或紫紅色，復溫后皮膚熱而干燥，自覺癥狀為患部癢感、灼熱、麻木。不經治療數日后可自愈。
　　（2）Ⅱ0凍傷：深及真皮層，有水皰形成，皰液為漿性澄清狀，水皰周圍組織充血、水腫。主觀感覺疼痛較嚴重，如不治療亦可自愈。
（3）Ⅲ0凍傷：凍傷波及皮膚全層及皮下組織，傷部形成壁較厚的水皰，多呈血性，水腫更為嚴重，有滲出。皮膚呈紫紅、紫紺或青紫色。
（4）Ⅳ0凍傷：組織損傷波及肌肉和骨骼，皮膚呈紫籃色、青灰色，無水皰或出現少數小的血性水皰。水腫出現晚但明顯。局部組織溫度極低，痛覺及觸覺均喪失。凍后2周~6周，凍區呈干性壞死(木乃伊化)，最后脫落，形成殘端。如合并感染發生組織腐爛或形成濕性壞疽，甚至氣性壞疽，以至危及生命。
3. 治療 ⑴急救：迅速脫離低溫環境，將凍傷部位置于42℃左右溫水中浸泡30 ~60分鐘，如病人有劇烈疼痛，可酌情給予鎮痛劑。禁用冷水浸泡，雪搓和火烤。Ⅲ0以上凍傷病人應注射抗生素和破傷風抗毒素，以預防感染。⑵局部處理：Ⅱ0凍傷有較大水皰者，可將皰內液體抽出，包扎或涂抹凍傷膏(1%呋喃西林霜)或2%新霉素霜、5%磺胺嘧啶鋅霜。Ⅲ0、Ⅳ0凍傷部位可浸泡在40℃的0.1%氯乙定液或度米芬、苯扎溴銨、六氯酚等表面消毒液中，每日一次，每次20 ~30分鐘，連續7 ~10天，也可采取暴露療法。凍傷壞死組織界限清楚時，予以切除，對并發濕性壞疽者常需截肢。⑶全身治療：對Ⅲ0以上凍傷要加強全身抗感染治療。為改善凍區血液循環，可盡早用普魯卡因腰部封閉、套式封閉或交感神經節阻滯術，輸注小分子右旋糖酐，應用托拉蘇林、罌粟堿以及溶血化瘀中藥，也可考慮用溶栓劑、抗氧化劑等。
二、非凍結性冷傷
　　非凍結性冷傷發生于冰點以上(0~10℃)的低溫和潮濕的環境，常見于凍瘡(frostbite)、戰壕足(french foot)和浸漬足(immersion foot)等，多有個體易感因素。
(一) 凍瘡
我國初冬或開春常見，好發于身體暴露部位和末梢處，以手、足尤為多見。病理改變為冷刺激引起真皮血管炎癥反應，血管擴張、充血和滲出明顯。初起時皮膚紅斑、發紺、發涼、腫脹，并出現大小不等結節，感覺異常，有灼熱、灼痛、局部溫暖時尤甚。有時出現水皰，水皰去表皮后創面有滲液，并發感染后形成淺表潰瘍或糜爛。如無感染，一般在離開低溫環境后可自愈。每日用溫水浸浴，涂抹防凍瘡霜劑，感染局部可用1%呋喃西林霜劑加速治愈。愈后無后遺癥，但往往易復發。
(二) 浸漬足和戰壕足
浸漬足為長時間在冷水中浸泡所引起，戰壕足見于低溫、潮濕的壕溝停留時間過長發生。二者均為小腿、足部的非凍結性損傷。下肢長時間保持固定姿勢、缺乏活動，血液循環差也是發病的重要誘因。病理變化均存在肢體血管舒縮功能紊亂，血栓形成，組織缺血變性、壞死。浸漬足初起時足背發亮、腫脹、動脈博動消失，繼而進入充血期，下肢出現水皰，以后炎癥反應減輕，皮溫下降，嚴重者組織壞死。戰壕足早期表現為血管明顯充血，晚期出現肌肉變性、壞死和蜂窩組織炎。
預防措施包括避免長時間在冷水或潮濕環境中停留；應穿著防水、防寒服；活動肢體等。治療原則為快速復溫、預防感染與對癥處理，可采用擴張血管藥物，以改善肢體循環。
三、凍僵
人體中心體溫(肛溫)低于35℃以下時稱體溫過低，即凍僵。
(一) 臨床特點
當中心體溫低于35℃時，大多數人難控制自己的動作；低于32℃時90%以上的人員有意識模糊，判定力差，甚至昏迷，血壓下降、心率和呼吸次數減慢；降至25℃以下陷入深昏迷，心率失常、呼吸抑制，最終發生心跳、呼吸停止。病人如得到救治，常出現肺炎、心腎功能不全、休克、腦水腫、肺水腫等并發癥。
(二) 救治
迅速開展復溫是凍僵治療最重要的措施。在復溫過程中，必須監測病人體溫和生命體征。病人體溫在32至35℃時，可被動復溫，用溫暖的棉被、毯子包裹病人，口服熱飲料(但不要飲酒)，依靠寒顫發熱升高體溫。中心體溫為25至32℃的病人，如果仍有寒顫反應可靜脈輸入溫熱液體，采用被動復溫。如果被動復溫每小時升高不到1℃，應采用主動復溫，可將病人浸泡在40℃熱水中，或用電熱毯復蘇，吸入加熱增濕的空氣或氧氣，對心、肺等生命器官有優先復溫的作用。復蘇后要防治休克，糾正心率失常。應做好對復溫后臟器并發癥早期診治，不可忽視局部凍傷創面處理。