第六節 外科應用抗菌藥的原則
抗生素藥物的問世極大的推動了外科感染的預防、控制和治療。但抗生素藥物并不能取代外科治療的基本原則。嚴格的無菌術，徹底的清創以及膿腫的切開引流等均是必須嚴格遵守的原則。抗生素藥物的濫用反而會引起耐藥菌株的出現與大量繁殖，造成更為棘手的二重感染。熟知各種抗生素藥物的不同性能，嚴格遵循抗菌藥物使用的適應證才能對預防和治療感染起到積極的作用。
一、適應證
并非所有的外科疾病都需要應用抗菌藥物治療。在化膿性感染中應用抗生素的指征是較嚴重的急性炎癥病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等。對于一些表淺、局限的感染，如毛囊炎、癤、傷口表面感染等則不一定需應用。對特異性感染如破傷風、氣性壞疽等，則應選用有效抗生素治療。
對于預防性使用抗生素，其具體的適應證包括：⑴Ⅱ類清潔－污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術；⑵使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；⑶清潔大手術，手術時間長。創傷較大，或一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術；⑷病人有感染的高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能底下、營養不良等。
二、抗生素的合理應用
外科應用抗生素旨在預防可能發生的感染和治療已經發生的感染。抗生素的合理應用涉及到藥物的選擇，給藥方案、途徑和用藥時間等，具體需遵循以下原則。
1. 盡早明確病原菌。針對病原菌使用特異性的抗生素無疑是最佳選擇。這要求盡可能分離出病原菌。體液、血液和各種分泌物都可成為細菌學檢查的標本。送檢要求早期、重復，最好在首次使用抗生素之前送檢，鑒定病原菌的同時作藥物敏感試驗，根據檢測結果選用合適的抗生素。
2. 嚴格抗生素使用的適用證。臨床抗生素主要適用于①不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窩織炎、急性淋巴結炎、急性骨髓炎、急性關節炎等；②配合手術治療外科感染，如急性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、肝膿腫、氣性壞疽、手部感染等。值得指出的是使用抗生素并不能代替外科處理，壞死組織必須清除，膿腫應及時切開引流。③各種院內感染。
3. 選用合適的抗生素，藥物劑量和給藥方案。根據病原菌的種類和抗生素的抗菌譜選用抗生素仍是最基本的原則。給藥的途徑應根據感染的性質和程度而確定，對于輕度感染，包括大多數在門診處理的外科感染口服或肌肉注射抗生素即能滿足治療要求。但對于嚴重的外科感染，由于此種情況下胃腸道對抗生素吸收的不確定性增加，同時腹腔內感染可導致胃腸道功能的直接受損，因此從一開始就應從靜脈給藥。關于停藥時間一般的指導性原則是在臨床檢查確認病人有明顯的臨床癥狀的改善，且體溫已恢復正常48～72小時后停止使用抗生素。但對于深部感染或局限性較差的感染，不應過早停藥。至于某些特殊的感染，如急性骨髓炎應在感染控制后3－4周方可停藥。
4. 注意給藥的個體化 抗生素的種類、劑量和用藥周期必須根據不同的個體予以區別對待。老年人和新生兒因其血漿白蛋白較低或是結合藥物的能力較弱以及腎小球濾過率較低，即便是使用按體重等比計算的所需的抗生素劑量后，其血藥濃度仍較青壯年高，血漿半衰期也延長。對伴有臟器不全的個體，選用抗生素必須慎重。有肝功能不全的病人應慎用四環素類和兩性霉素。而腎功能不全時下列藥物應慎用，包括氨基甙類、四環素、多粘菌素、萬古霉素以及磺胺類抗生素。
5. 聯合用藥 指兩種或兩種以上的抗生素聯合使用，目的在于：①獲得協同作用；②防止耐藥性的產生；③減少個別藥物的劑量，降低其毒性反應。聯合應用最好能產生協同或累加的結果，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑聯合使用可產生協同作用，快速制菌劑和慢效制菌劑合用可獲得累加作用。需要避免繁殖期殺菌劑與快速制菌劑合用而產生拮抗作用。注意可用一種抗生素控制的感染就不要聯合使用抗生素。但以下情況需要考慮聯合使用抗生素：①嚴重感染，單用一種抗生素不能控制者；②混合性感染；③病原菌未明的嚴重感染；④較長期用藥細菌有產生耐藥的可能；⑤二重感染；⑥藥物不易滲入感染部位。