第五節 有芽孢厭氧桿菌感染
一、破傷風
破傷風(tetanus)是破傷風桿菌侵入人體并在缺氧環境下生長繁殖，產生毒素而引發陣發性痙攣的一種特異性感染。其預后差，但可預防。
1、病因 破傷風桿菌是一種革蘭氏陽性的有芽孢桿菌，廣泛存在于灰塵，土壤及糞便中。破傷風桿菌的菌體易于殺死，但其芽孢抵抗力極強，須煮沸30分，高壓蒸汽10分或浸泡石炭酸10－12小時方可滅活。破傷風多見于創傷后，尤其是戰場上的創傷，其污染率可達25％－80％。此外，新生兒臍端處理消毒不嚴和產后感染也可引發破傷風感染。
2、病理生理 破傷風芽孢在缺氧的環境中發育成增殖體，迅速繁殖并產生大量的外毒素－痙攣毒素和溶血素，前者引起全身性肌痙攣等一系列癥狀和體征，而后者則引起局部組織壞死和心肌損害。痙攣毒素能夠抑制中樞神經灰質中的突觸小體釋放抑制性神經遞質（甘氨酸和氨基丁酸），使運動神經元興奮性增強，對傳入性刺激的反射增強，引發隨意肌緊張而痙攣。
3、臨床表現 典型破傷風的病程可分為四期：①潛伏期 此期長短不一，通常為6－12日，可短至1－2天，也可長達數月、數年，或是在清除陳舊性異物時發病。潛伏期的長短與預后有關，潛伏期越短，預后越差。②前驅期 此期時間很短，只有1－2天，前驅期癥狀有全身乏力，頭昏、頭痛、咀嚼無力、放射亢進、局部肌肉牽拉痛、張口不便等。②發作期 其典型癥狀是在肌肉持續收縮的基礎上陣發性痙攣，最先受累的是血運豐富，活動頻繁的肌肉群，如咀嚼肌群、膈肌與肋間肌群。開始是病人感覺咀嚼不便，張口困難（牙關緊閉）、隨后臉部肌群收縮，出現蹙眉、口角歪斜、咧嘴等“苦笑”面容，接著頸部肌肉收縮，出現頸項強直，頭后仰、背部肌肉收縮使得腰部前凸后仰，頭足后屈，呈“角弓反張”狀，最后累及膈肌，膈肌持續性收縮引起通氣困難，可出現呼吸暫停。任何輕微的刺激如聲、光、震動、飲水等誘發并加重上述癥狀。發作時由于交感神經過度興奮，患者血壓身高、心率加速、全身大汗，面色紫紺、呼吸困難、口吐白沫、手足抽搐、頭頻頻后仰，發作持續數秒或數分鐘不等，間歇期長短不一。肌肉始終處于收縮狀態，但患者神智清楚，感覺無異。④恢復期 經過3－4周后，一般進入恢復期，此期痙攣發作次數逐漸減少，程度減輕，間歇期延長，但肌緊張和放射亢進仍可持續一段時間，仍有突然出現陣發性膈肌痙攣的可能。同時恢復期還可伴有一些精神癥狀，如幻覺、言語行動錯亂等，多數能自行恢復。
破傷風最常見的并發癥是呼吸系統病變，肺炎和肺不張較常見，嚴重者可并發窒息和呼吸停止，造成病人死亡。此外突然和強烈的肌痙攣可引起肌肉撕裂，關節脫位、骨折、舌咬傷等。而毒素和缺氧還可導致心動過速，心肌損害以及酸中毒。
4、診斷 典型的臨床癥狀包括“牙關緊閉”、“苦笑面容”、“角弓反張”等表現。早期診斷應提高警惕。外傷后出現肌緊張，局部肌肉扯痛，角弓反張、反射亢進等，均應考慮此病的可能性。破傷風需要與下列疾病鑒別：①化膿性腦膜炎 雖有“角弓反張”和“頸項強直”，但無陣發性痙攣，而有高熱和頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓表現，腦脊液檢查壓力增高，呈滲出性改變；②狂犬病 有被瘋狗咬傷病史，以吞咽肌抽搐為主，懼怕聽見水聲或看見水；③低鈣性抽搐 有引發低鈣性抽搐的原發病存在，注射鈣劑后能緩解；④其它：如顳頜關節炎，子癇，癔病等。
5、預防 破傷風重在預防，正確的處理傷口和注射破傷風類毒素是有效的預防途徑。
（1）傷口處理 徹底清創，必須清除一切壞死和無活力的組織，去處異物，消滅死腔；對于無法徹底清創的傷口，應將傷口完全敞開。
（2）主動免疫 以破傷風類毒素為抗原，注射人體后產生抗體，從而達到免疫的目的。通常需注射3次，每次0.5ml。第一次皮下注射，間隔4－8周再進行第二次皮下注射，即可獲得“基礎免疫力”，之后6－12月再進行第三次注射，就可獲得較穩定的免疫力。以后每5年追加注射1次，即能保持足夠的免疫力。對于已有基礎免疫力的傷員，只需皮下注射破傷風類毒素0.5ml便可迅速強化機體抗破傷風的免疫力，而不需再注射破傷風抗毒素。
（3）被動免疫 未接受或未完成全程主動免疫的病人在下列情況需接受被動免疫：傷口污染明顯者；伴有嚴重的開放性損傷者，如顱腦傷，燒傷，開放性骨折等；受傷后傷口未及時處理或處理不當者。破傷風抗毒血清（TAT）是最常見的被動免疫制劑，常用劑量是1500U肌注。若傷口大，污染重或受傷已超過24小時者，劑量須加倍。注射后抗體可維持有效濃度1周左右，故對于污染嚴重的傷口，應每周重復注射一次，直至傷口基本愈合。如有過敏者需脫敏法注射。
6、治療 破傷風必須采取積極的綜合治療，其原則包括：清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發癥。
（1）傷口處理 處理的原則是徹底清創，清除壞死組織和異物。目的在于改變局部的缺氧微環境，使破傷風桿菌無法生長。用3％的過氧化氫或1：5000的高錳酸鉀沖洗傷口。對于長而深的傷口，應充分引流，甚至可考慮切開傷口將其敞開。
（2）中和游離毒素 對于已進入血液循環但尚未與神經結合的毒素，注射抗毒血清是中和毒素的有效方法。可注射破傷風抗毒血清（TAT）或人體破傷風免疫球蛋白。首次肌肉注射破傷風抗毒血清10萬至20萬單位，以后每日肌肉注射5000至10000單位，直至癥狀好轉。而破傷風免疫球蛋白只需一次深部肌肉注射即可，一次劑量為5000單位。
（3）控制并解除痙攣 是綜合治療的中心環節，痙攣若能得到有效控制，可明顯減少并發癥的發生而獲治愈。應將病人收入單獨的隔離病房，避免光線和噪聲的刺激，使用鎮靜劑和解痙藥物減少對外界刺激的敏感性。可肌肉注射安定10mg，每日3－4次，10％水合氯醛30～40ml灌腸，苯巴比妥鈉100mg肌肉注射。病情嚴重者，可用冬眠1號合劑（含氯丙嗪、異丙嗪各50mg，呱替啶100mg）緩慢靜滴，痙攣嚴重者可靜注硫噴妥鈉100～250mg，但要維持呼吸道通暢，警惕喉頭水腫窒息。
（4）保持呼吸道通暢 窒息和呼吸麻痹是破傷風最常見的死因。對于病情嚴重，抽搐劇烈的病人應予以氣管插管或行氣管切開，及時清除呼吸道分泌物，甚至用呼吸機輔助呼吸。
（5）抗生素治療 旨在殺滅破傷風桿菌；預防和治療肺部感染。青霉素和甲硝唑是首選藥物，青霉素劑量是240萬單位，每8小時一次，肌注或靜注，同時給予甲硝唑靜脈滴注，療程一周。
（6）支持治療 破傷風患者由于反復的痙攣和持續性的肌肉收縮造成機體嚴重損耗和水、電解質紊亂。應給予高熱量，高蛋白和大量維生素B和維生素C，以及足夠的水分和電解質。病情嚴重不能進食者可考慮行全胃腸外營養。
（7）加強護理 精心護理對于減少破傷風并發癥及降低病死率十分重要，病人應予以隔離，保持環境安靜，避免聲、光刺激，防止墜床，牙咬傷等。嚴密觀察病人呼吸情況，尿潴留和高熱應予以相應的對癥處理。
二、氣性壞疽
1、病因 氣性壞疽(gas gangrene)是由梭狀芽孢桿菌感染引起的肌壞死，又稱“梭狀芽孢桿菌性肌壞死”，是一種發展迅速，預后差的厭氧菌感染。引起氣性壞疽的致病菌主要有產氣夾膜桿菌（又稱魏氏桿菌）、惡性水腫桿菌、敗血桿菌和溶組織桿菌等，多為混合感染。
2、病理生理 產氣夾膜桿菌在局部生長繁殖能產生多種外毒素和酶，其中α2外毒素是一種卵磷脂酶，能裂解卵磷脂，破壞細胞膜，引起溶血和血管內皮損傷。產氣夾膜桿菌產生的膠原酶、透明質酸酶、蛋白酶、纖溶酶等一方面破壞周圍組織的膠原纖維，使感染迅速擴散，沿肌束和肌肉群擴展，使肌肉色澤變暗紅色，失去彈性。另一方面這些酶有強大的分解糖和蛋白的作用，產生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等，在組織間積聚，蛋白分解，使得組織細胞壞死、滲出、水腫明顯。積氣和水腫使得局部壓力驟升，血管受壓引起血運障礙，加重了組織缺血缺氧，更有利于細菌繁殖，使病情惡化。大量外毒素的吸收可引起嚴重的毒血癥，直接侵犯心、肝、腎等臟器，引起休克、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭。
3、臨床表現 此病潛伏期短，一般為傷后1～4日，最短為8～10小時，最長不超過5～6日，有明顯的全身和局部表現。
（1）全身表現 主要表現為嚴重的毒血癥癥狀，體溫可高達40℃以上，也可驟降至37℃以下，病人極度虛弱，表情淡漠但神智清楚，面色蒼白、呼吸急促、心率增快、進行性貧血、全身癥狀迅速惡化，晚期可出現溶血性黃疸，外周循環衰竭，多臟器功能衰竭。
（2）局部表現 最早的局部癥狀是受傷部劇痛，呈脹痛感，一般止痛劑難以緩解，這主要是由局部產氣和水腫造成壓力驟增所致。隨后傷口周圍腫脹，皮膚蒼白，緊張發亮，傷口中有大量漿液性血性滲出物，有時可見氣泡冒出。病情進展，局部腫脹加劇，靜脈回流障礙，皮膚由紅變白，再轉為暗紅、黑紫，表面呈現大理石樣斑紋。組織分解、液化、腐敗產生硫化氫氣體，傷口惡臭，輕壓之有捻發音。肌肉病變是氣性壞疽的特點，肌肉失去彈性和收縮力，切割不出血，肌纖維腫脹、發黑。遠端肢體由于血運障礙而蒼白，厥冷，水腫，嚴重者整個肢體壞死。
4、診斷 早期診斷是保存患肢、挽救生命的關鍵，其主要依據是早期的局部表現。早期診斷的3大特征為：①傷口周圍觸診有捻發音；②滲液細菌涂片發現粗大的革蘭氏陽性桿菌；③X線平片檢查發現肌群中有氣體存在，實驗室檢查血紅蛋白顯著下降，白細胞計數通常不超過12～15×105/L，血清中磷酸肌酐激酶（CPK）水平升高。
5、鑒別診斷 診斷氣性壞疽需要與下列疾病鑒別：①梭狀芽孢桿菌性蜂窩織炎：此病發病緩慢，病變主要位于皮下，可引起皮下組織或筋膜壞死，很少有肌肉侵犯，全身中毒癥狀輕。②兼性需氧菌感染，如大腸桿菌、克雷伯菌，主要產生可溶性的CO2氣體，不易在組織間積聚，無特殊臭味。③厭氧性鏈球菌感染：起病緩慢，全身癥狀較輕，局部腫脹不明顯，傷口滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有革蘭氏陽性菌。
6、預防 預防的關鍵在于徹底清創，去除一切失活壞死組織和異物。對于深而不規則、引流不通暢的傷口可考慮切開引流，傷口可用3％過氧化氫或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，同時應用大劑量的青霉素和甲硝唑，密切觀察傷口局部情況。
7、治療 早期診斷氣性壞疽和緊急手術是保全患肢，挽救生命的關鍵。一旦傷口懷疑有氣性壞疽發生，應盡早敞開傷口，以氧化劑大量沖洗。同時盡快明確診斷。一經確診，應緊急手術，具體措施如下：
（1）緊急手術清創 術前應靜脈滴注青霉素和甲硝唑，輸血、糾正水、電解質失衡，手術范圍應超過表面皮膚顯示的范圍，病變區作廣泛多處切口，包括傷口周圍水腫和皮下氣腫區，徹底清除變色，不收縮，不出血的肌肉，直達色澤紅潤，能流出鮮血的正常肌組織并行筋膜切開減壓。對于限于某一筋膜的感染，應切除該筋膜腔內的所有肌群。若整個患肢已廣泛的感染，應果斷截肢。術中應用大量雙氧水沖洗傷口并濕敷，清創后若感染仍無法控制，應再次清創。
（2）應用抗生素 青霉素是治療氣性壞疽的首選抗生素，劑量宜大，每日用量可達1000～2000萬單位，同時給予克林霉素抑制產氣莢膜桿菌生長。
（3）高壓氧治療 由于梭狀芽孢桿菌必須在缺氧的環境中才能生長繁殖，提高局部組織的氧含量可抑制細菌的繁殖；同時氣性壞疽伴有進行性溶血，貧血，高壓氧可提高血紅蛋白的攜氧量，有利于機體恢復。
（4）全身支持治療 包括輸血、糾正水、電解質失衡，給予高蛋白、高熱量的營養支持和對癥處理。