第三節 淺部化膿性感染
一、癤
1、病因和病理 癤(furuncle)又稱“疔瘡”，是指單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌，偶為表皮葡萄球菌。皮膚不潔，表面擦傷等是常見的誘因。感染一旦發生進展較迅速，可擴展至皮下組織。毛囊周圍組織充血水腫，中性粒細胞聚集，隨即炎癥中央組織壞死，形成局限性膿性物質，中央黃白色的膿頭為其特征。膿頭多能自行破潰，膿液排出后出現黃白色的膿栓。之后炎癥水腫消退，癤愈合。若感染擴散，可引起淋巴管炎，淋巴結炎甚至癰。
2、臨床表現和診斷 局部表現為紅腫、痛。炎癥開始表現為圓錐形隆起的硬節，觸痛。隨著炎癥的進展化膿后，硬節軟化，中央出現黃白色膿栓，觸之稍有波動感，膿腫破潰后，膿栓排除，膿腔塌陷，局部消腫愈合。
癤應與以下疾病鑒別：①皮脂腺囊腫并感染也可表現為局部的紅腫熱痛，但在感染之前多已有圓形或類圓形無痛性腫塊；②痤瘡并感染 較癤而言病變較小，頂端有點狀凝脂；○3癰 紅腫病變范圍較大，無膿頭。
3、預防和治療 保持皮膚的清潔干燥，避免表皮擦傷。發生于顏面部的癤，尤其是鼻、唇及其周圍即危險三角區的癤必須正確處理以預防顱內感染的發生，隨意擠壓和挑刺可使細菌或膿栓進入顱內的海綿竇而引起化膿性海綿竇炎。
癤的治療以局部治療為主。在感染的早期，膿腫尚未形成時可選用熱敷或紅外線等物理理療，同時輔以魚石脂軟膏、紅藥膏等外敷。若膿腫已形成，可采用石炭酸涂膿點或用針頭將膿栓剔出再敷以呋喃西林濕紗條，禁忌采用一般的切開法或擠壓病變。若局部感染嚴重并伴有全身癥狀可給予苯唑西林口服。如合并糖尿病同時予以處理。
二、 癰
1、病因和病理 癰(carbuncle)是指多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。癰好發于皮膚較厚的項、背部，與皮膚不潔、損傷、機體抵抗力下降有關。感染先從一個毛囊底部開始，深入皮下深筋膜后迅速向四周擴散，累及多個毛囊。病變深在于深層皮下組織可影響表面皮膚的血運。由于項背部皮膚韌而厚，膿腫自行破潰較慢，感染不易局限(圖14-1)，可引起較嚴重的全身反應。
2、臨床表現 老年人多見。早期局部皮膚呈片狀淡紅色炎癥浸潤區，病變區可見多個突出點或膿點與正常組織分界不清，觸之較硬，壓痛明顯。隨后中央皮膚發生組織壞死呈紫褐色改變，部分可自行破潰，癰口呈蜂窩狀，溢出膿性分泌物，患者常伴有畏寒發熱、惡心嘔吐、全身不適、易并發淋巴管炎、淋巴結炎和靜脈炎。
根據臨床表現可作出診斷。需要注意的是要檢查患者是否伴有其它的慢性疾病，如糖尿病、低蛋白血癥、肝硬化等。取膿液作細菌培養和藥物敏感試驗指導選擇抗生素。
3、預防和治療 注意清潔衛生和糾正已有的導致機體抵抗力低下的慢性病。治療上及早給予抗生素，全身治療和局部治療并重。前者包括全身性應用抗菌藥物，可選用苯唑西林或頭孢一代抗生素，同時對原有的慢性疾病如糖尿病等給予治療。
癰的局部治療十分重要。一般在腫脹最明顯處作十字或雙十字切口，切開皮膚及皮下組織直達深筋膜。切口長度應超出癰的邊緣至正常皮膚，徹底清除皮下的壞死組織，如深筋膜已壞死也應同時切除，然后以生理鹽水紗條填塞傷口，外加干紗布包扎。手術操作須輕巧，避免擠壓以免感染擴散。術后注意敷料，滲濕需及時更換。待滲出減少后可用呋喃西林濕紗條或凡士林紗布覆蓋創面，促進肉芽組織生長，創面較大需植皮加速愈合。
三． 急性蜂窩織炎
1、病因和病理 急性蜂窩織炎(acute cellulitis)是指皮下、筋膜下或深部疏松結締組織的急性感染性炎癥。病原菌多為乙型溶血性鏈球菌，少數為金黃色葡萄球菌或大腸桿菌。因鏈球菌能產生溶血素、透明質酸酶、鏈激酶等，對炎癥周圍組織有侵蝕作用，故病變進展較快，病變不易局限，易引起全身性感染。
2、臨床表現 常見患病的部位為手足。局部表現為紅、腫、熱、痛，患處腫脹呈暗紅色，病變側的淺表淋巴結常有腫大。病變嚴重的局部皮膚可出現水皰，皮膚顏色由暗紅轉為褐色，甚至破潰。急性蜂窩織炎伴有明顯的全身癥狀，如畏寒發熱、全身不適、白細胞記數增加、嚴重者甚至出現意識障礙。頜下急性蜂窩織炎可迅速波及口底、咽峽，可阻塞氣道，造成窒息和吞咽困難，病情危重，宜及早切開減壓引流。
3、診斷 根據臨床表現和實驗室檢查多可作出明確診斷，病變較重者應取血和膿液作細菌培養和藥物敏感試驗。急性蜂窩織炎應與下列疾病相鑒別：①新生兒皮下壞疽應與硬皮病相鑒別，后者皮膚不紅、體溫不高；②小兒頜下蜂窩織炎應與急性咽峽炎鑒別，后者主要是口腔內紅腫明顯；③產氣性皮下蜂窩織炎應與氣性壞疽鑒別，后者多有嚴重四肢外傷史，病情進展可迅速，細菌培養可幫助鑒別。
4、預防和治療 應注意平日皮膚的清潔衛生，避免損傷。嬰幼兒和老年人因抗感染能力較弱，更需注意生活護理。
全身治療：一般可先用青霉素或聯合用頭孢類抗生素及甲硝唑，再根據臨床療效和細菌培養與藥敏試驗結果適當調整抗生素，同時加強支持治療。
局部處理：急性蜂窩織炎早期，局部可用50％硫酸鎂溶液濕熱敷或金黃散、玉露散等敷貼，同時輔以紅外線，超短波等理療。一旦膿腫形成，或是局部組織張力過高，則應及時切開引流，減輕炎癥擴散和減少組織壞死。
對癥處理：對于高熱病人可給予物理降溫。呼吸急促時應給氧或輔助通氣。不能正常進食的病人應輸液維持體液平衡和提供足夠的能量。頜下急性蜂窩織炎要注意維持氣道的通暢。
四、丹毒
1、病因和病理 丹毒(erysipelas)是皮膚的網狀淋巴管炎，致病菌為乙型溶血型鏈球菌。病變好發于下肢皮膚和面部。病前多先有皮膚、粘膜的病損，致病菌入侵病損處的皮膚粘膜后，炎癥沿皮內擴散，并引起局部相應的淋巴結炎癥，腫大。但病變很少擴散至真皮層下，一般不化膿，很少有組織壞死。
2、臨床表現和診斷 起病開始就有輕微的畏寒、發熱、頭痛、全身不適等癥狀。局部的皮膚發紅、呈斑塊狀，境界不清，壓之可褪色，病變擴展快者皮膚可出現水皰，局部灼痛明顯。病變消散后，中央紅色可消退，脫屑成棕黃色。患側近側淋巴結常腫大且有壓痛，嚴重者可出現膿毒癥。丹毒反復發作可阻塞皮內網狀淋巴管，引起皮內淋巴淤滯，導致皮膚增厚和肢體淋巴水腫。
根據患者先前的皮膚、粘膜病損加之典型的臨床表現易于診斷，實驗室檢查后可發現白細胞計數增高等一般性感染表現。
3、預防和治療 避免皮膚、粘膜破損。一旦確診丹毒，局部可用50％硫酸鎂濕液熱敷，下肢丹毒應抬高患肢以減輕水腫。全身應注射青霉素或口服抗生素治療。對伴有足癬的下肢丹毒,應同時進行治療足癬。
五、淺部急性淋巴管炎
1、病因和病理 急性淋巴管炎(acute lymphangitis)由致病菌從病損的皮膚或其它感染灶蔓延至鄰近淋巴管所致。多見于頸部、腋窩或腹股溝。常見的致病菌為乙型溶血型鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。主要病理變化為淋巴管壁和周圍組織充血水腫，增生，管腔內充滿細菌、凝固的淋巴液和脫落的內皮細胞。
2、臨床表現 皮下淋巴管分淺、深兩層。發生于淺層的急性淋巴管炎可在表皮上出現紅色的線條，可有多條，深層的急性淋巴管炎則不明顯。但兩者都有條形觸痛區，都有所屬淋巴結的腫大疼痛，嚴重者有畏寒發熱，頭痛不適、食欲不振和白細胞增多等。
3、治療 治療包括對原發病灶的處理和對癥治療。若發現皮膚有紅線條時，可用呋喃西林等濕敷或皮下局部給藥治療，同時全身應用抗感染藥物。
六、淺部急性淋巴結炎
1、病因和病理 急性淋巴結炎(acute lymphadenitis)的病因同急性淋巴管炎，多繼發于其它化膿性感染病灶，由致病菌經淋巴管侵入淋巴結所致，呈典型的急性炎癥改變，局部紅、腫痛明顯，若細胞組織崩解較多，可集聚形成膿腫。
2、臨床表現和診斷 本病早期為淋巴結腫大，疼痛和壓痛，可推動。后期多個淋巴結粘連融合，不易推動。局部皮膚紅腫，壓痛明顯，常有畏寒發熱，頭痛、食欲不振等癥狀。
3、治療 急性淋巴結炎未形成膿腫之前應處理原發感染病灶，淋巴結炎可暫時不予處理。部分淋巴結炎可自行消退。若膿腫形成，則必須切開引流，同時全身使用抗生素治療。