第二節(jié) 全 身 性 外 科 感 染
全身性感染系指病原菌侵入人體血液循環(huán)并在其中生長繁殖、釋放毒素引起全身性感染或中毒癥狀。目前國際多采用“膿毒癥”(sepsis)和“菌血癥”(bacteremia)加以描述。膿血癥指細菌侵入血液循環(huán)，并在其中大量繁殖同時膿腫形成全身性播散，引起全身炎癥性反應(yīng)表現(xiàn)。多見于入侵病原菌的數(shù)量大、毒力強而病人全身抵抗力低下的情況。菌血癥指血中檢出細菌者，同時有明顯全身性感染癥狀者。目前外科常見的全身性感染有泌尿系感染，呼吸系感染，外科手術(shù)切口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)感染。
一、病因 全身性感染是由于入侵病原菌的數(shù)量和毒力超過了機體局限化的防御能力，從而侵入血液循環(huán)并在其中大量生長繁殖產(chǎn)生毒素所致。常見的誘因有：①人體抵抗力低下，如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；②免疫功能受抑制或菌群失調(diào)，如長期大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物，或長期使用廣譜抗生素引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)；③局部處理不當，如膿腫未切開引流、清創(chuàng)不夠徹底、壞死組織和異物未徹底清除；④長期留置靜脈導(dǎo)管，尤其是中心靜脈置管，很易成為病原菌侵入血液的途徑。
引起全身性感染的致病菌繁多。革蘭氏陰性桿菌已超過革蘭氏陽性球菌成為全身性感染的主要致病菌。常見的革蘭氏陰性桿菌是大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌，腸桿菌等。可引起全身性感染常見的革蘭氏陽性菌是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及腸球菌。另外，無芽孢厭氧菌和真菌也是引起全身性感染的較常見致病菌。
二、病理生理 病原菌一旦入血即引起全身性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身血管擴張，血流增加，表現(xiàn)為高血流動力學(xué)狀態(tài)以及全身癥狀。釋放大量炎癥介質(zhì)，如補體、白三烯、血栓素、TNF-α、IL-1、IL-8等，以不同的時序，不同幅度升高，趨化因子促使白細胞、內(nèi)皮細胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細胞因子引發(fā)的連鎖反應(yīng)刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶，并通過呼吸爆發(fā)形成氧自由基，從而殺滅細菌和分解壞死組織。炎癥反應(yīng)同時也造成全身微血管內(nèi)皮受損，局部微血栓形成。過度的全身炎癥反應(yīng)將引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），并最終導(dǎo)致感染性休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）。
三、臨床表現(xiàn) 全身性感染多具有明顯的全身征象：①體溫升高或降低，急性起病，寒戰(zhàn)后持續(xù)高熱，體溫達40℃～41℃，或低于36℃，病情重，發(fā)展快；②頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅，大汗；③神智淡漠、煩躁、譫妄或昏迷；④脈搏細速，呼吸急促；⑤肝脾腫大，嚴重者可出現(xiàn)黃疸或皮下出血；⑥白細胞升高達20×109/L以上，中性粒細胞比例大于80％，幼稚型白細胞增多，而白細胞計數(shù)降低多提示預(yù)后較差；⑦可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、尿中出現(xiàn)蛋白、肝腎功能受損；⑧病情若發(fā)展迅速，可出現(xiàn)感染性休克。
四、診斷 根據(jù)在原發(fā)感染灶上出現(xiàn)典型全身性感染癥狀，診斷并無困難。需要注意的是出現(xiàn)全身性感染癥狀而又無法確認原發(fā)感染灶時，應(yīng)密切觀察病情，進一步檢查確定感染病灶。
對于診斷全身性感染最可靠的方法是抽血作血培養(yǎng)，最好在使用抗生素之前即抽血送檢。應(yīng)多次，最好在估計即將發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱前抽血作細菌培養(yǎng)，可提高陽性率。對多次血液細菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性感染，應(yīng)作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。
全身性感染的致病菌可以是革蘭氏陽性細菌、革蘭氏陰性細菌以及真菌，診斷時應(yīng)予以區(qū)分。
1.革蘭氏陽性細菌性感染 多數(shù)為金黃色葡萄球菌所致，見于嚴重的癰、蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染。發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱，病人面色潮紅，四肢溫暖，有神經(jīng)系統(tǒng)受損征象，常伴有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫，休克出現(xiàn)晚，以高排低阻型的暖休克為多見。
2.革蘭氏陰性細菌性感染 多為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所致。見于膽道、尿道、腸道和大面積燒傷感染。臨床表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)高熱，間歇性發(fā)熱，病人四肢厥冷，少尿或無尿，休克出現(xiàn)早、持續(xù)時間長，以高阻低排型的冷休克多見。
五、治療
全身性感染的治療原則是處理原發(fā)感染灶，全身性使用抗生素和增強機體抵抗力。
1.感染灶的處理 及早正確處理原發(fā)感染灶是治療全身性感染的關(guān)鍵。膿腫應(yīng)切開引流，傷口的壞死組織和異物應(yīng)予徹底清除；急性腹膜炎、化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時手術(shù)去處病因；靜脈導(dǎo)管感染時應(yīng)拔除導(dǎo)管。對于休克病人疑有腸源性感染時，應(yīng)及時糾正休克，盡快恢復(fù)胃腸道粘膜的血流灌注，有適應(yīng)證時及時行腸去污術(shù)，并主張術(shù)后早期進食，促進腸道粘膜愈合，減輕腸道細菌移位。
2.全身性應(yīng)用抗生素 早期足量聯(lián)合使用廣譜抗生素。具體可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)聯(lián)合使用有效的抗生素，以后再根據(jù)治療效果、病情演變和細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素藥物的種類。治療無效應(yīng)及時調(diào)整抗生素。真菌性感染應(yīng)及時更換有效的窄譜抗生素，并開始全身性應(yīng)用抗真菌藥物，如兩性霉素B，5－氟胞嘧啶、酮康唑和氟康唑等抗真菌藥物治療。
3.增強機體抵抗力 補充血容量，輸注新鮮漿，糾正低蛋白血癥，靜脈營養(yǎng)支持，增強機體的抵抗力。控制高熱，糾正水電解質(zhì)失衡和酸中毒，針對合并的糖尿病等給予相應(yīng)的處理。