第一節(jié) 水、鈉代謝失常

水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉)增多或減少極為少見。臨床上多分為失水（water loss)、水過多（water excess)、低鈉血癥（hyponatremia)和高鈉血癥（hypernatremia)等數(shù)種。
一、失水
失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)（主要是Na＋)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。
【病因】
（一)高滲性失水
1．水?dāng)z入不足 ①昏迷、創(chuàng)傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應(yīng)斷絕；②腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。
2．水丟失過多
（1)經(jīng)腎丟失：①中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥；②糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、高鈣血癥等致大量水分從尿中排出；③長期鼻飼高蛋白流質(zhì)等所致的溶質(zhì)性利尿（鼻飼綜合征)；④使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質(zhì)性利尿。
（2)腎外丟失：①環(huán)境高溫、劇烈運(yùn)動、高熱等大量出汗；②燒傷開放性治療丟失大量低滲液；③哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多（2～3倍)。
（3)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：劇烈運(yùn)動或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。
（二)等滲性失水
1．消化道丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸引流（減壓、造瘺)或腸梗阻等致消化液丟失。
2．皮膚丟失 大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。
3．組織間液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復(fù)大量放胸、腹水等。
（三)低滲性失水
1．補(bǔ)充水分過多 高滲性或等滲性失水時，補(bǔ)充過多水分。
2．腎丟失 ①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質(zhì)（如尿素)，抑制鈉和水的重吸收；③失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、。腎小管性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；④腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
【臨床表現(xiàn)】
（一)高滲性失水
1．輕度失水 失水多于失鈉，細(xì)胞外液容量減少，滲透壓升高。當(dāng)失水量相當(dāng)于體重的2％～3％時，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時伴有多飲，一般不造成細(xì)胞外液容量不足和滲透壓異常；如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發(fā)生高滲性失水。
2．中度失水 當(dāng)失水量達(dá)體重的4％～6％時，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時口渴嚴(yán)重，咽下困難，聲音嘶�。挥行а�環(huán)容量不足，心率加快；皮膚干燥、彈性下降；進(jìn)而因細(xì)胞內(nèi)失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。

3．重度失水 當(dāng)失水量達(dá)7％～14％時，腦細(xì)胞失水嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱。當(dāng)失水量超過15％時，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。
（二)等滲性失水及低滲性失水
等滲性失水時，有效循環(huán)血容量和腎血流量減少而出現(xiàn)少尿、口渴，嚴(yán)重者血壓下，但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發(fā)生有效循環(huán)血容量不足和尿量減少，但無口渴；嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低滲和細(xì)胞水腫。臨床上，依據(jù)缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。

1．輕度失水 當(dāng)每公斤體重缺鈉8.5mmoI（血漿鈉130mmol/L左右)時，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。
2．中度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在8.5～1 2.0mmol（血漿鈉120mmol/L左右)時，血壓降至100mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。
3．重度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在12.8～21.0mmol（血漿鈉110mmoI/L左右)時，血壓降至80mmHg以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)病史（鈉攝入不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等)可推測失水的類型和程度，如高熱、尿崩癥應(yīng)多考慮高滲性失水；嘔吐、腹瀉應(yīng)多考慮低滲性或等滲性失水；昏迷、血壓下降等提示為重度失水，但應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來證實(shí)。
（一)高滲性失水
中、重度失水時，尿量減少；除尿崩癥外，尿比重、血紅蛋白。平均血細(xì)胞比容、血鈉（>145mmol/L)和血漿滲透壓均升高（>310mOsm/L)。嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。依據(jù)體重的變化和其他臨床表現(xiàn)，可判斷失水的程度。
（二)等滲性失水
血鈉、血漿滲透壓正常；尿量少，尿鈉少或正常。
（三)低滲性失水醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.med126.com
血鈉（<130mmol/L)和血漿滲透壓（<280mOsm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少；血細(xì)胞比容（每增高3％約相當(dāng)于鈉丟失150mmol)、紅細(xì)胞、血紅蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐（單位均為mg/d1)比值>20：1（正常10：1)。