第四節(jié)　全身性感染

　　本節(jié)考點:
　　（1）病因
　　（2）病理生理
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　（6）護理措施
　　全身性感染是指致病菌經局部感染病灶進入人體血液循環(huán)，并在體內生長繁殖或產生毒素，而引起的嚴重的全身性感染癥狀或中毒癥狀。通常指膿毒血癥和菌血癥。膿毒血癥是指因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。
　　（一）病因
　　引起全身性感染的主要原因是致病菌的數量大、毒力強和（或）人體抵抗力下降。通常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、膽道感染、尿道感染、慢性體內長期置管和不適當地應用抗生素和激素等。
　　常見致病菌包括：①革蘭染色陰性桿菌；②革蘭染色陽性球菌；③無芽胞厭氧菌。④真菌：屬于條件致病菌。常因持續(xù)應用抗生素，特別是應用廣譜抗生素的情況下，真菌過度生長，成為繼細菌感染后的二重感染。
　　（二）病理生理
　　1.革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌所致的膿毒血癥常較嚴重，多見于腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時。此類細菌的內毒素及其介導的多種炎癥介質可引起毛細血管擴張、通透性增加和微循環(huán)淤滯，導致有效循環(huán)血量減少。臨床特點為全身寒戰(zhàn)或間歇發(fā)熱、四肢濕冷和“三低”現象（體溫不升、低血白細胞計數、低血壓），早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時間長。
　　2.革蘭陽性球菌感染 多見于癰、急性蜂窩織炎等。其外毒素能使周圍血管麻痹、擴張，發(fā)熱多呈稽留熱和弛張熱；病人面色潮紅、四肢溫暖；常有皮疹、腹瀉、嘔吐等。此類感染易經血液播散，可在體內形成轉移性膿腫，較遲發(fā)生感染性休克。
　　3.無芽胞厭氧菌感染 約2／3厭氧菌感染伴需氧菌感染，兩類細菌的協同作用，促使組織壞死，形成膿腫，膿液有糞臭味。
　　4.真菌感染 臨床表現酷似革蘭陰性桿菌感染，如寒戰(zhàn)、高熱、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同細菌感染混合存在，臨床不易區(qū)別，容易漏診。
　　（三）臨床表現
　　膿毒血癥和菌血癥的臨床表現常有許多相同之處和不同之處。
　　1.相同之處
　　（1）起病急、病情重、發(fā)展快，體溫可高達40～41℃。
　　（2）頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗、貧血。
　　（3）神志淡漠或煩躁、譫妄、甚至昏迷。
　　（4）心率加快、脈搏細速，呼吸急促甚至困難。
　　（5）肝、脾可腫大，嚴重者出現黃疽或皮下出血、瘀斑等。
　　（6）白細胞計數增多。一般在（20～30）×10 ⁹以上，出現中毒性顆粒。
　　（7）代謝失調和肝、腎功能損害。
　　（8）嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙。但亦可因致病菌的菌種、數量、毒力和人體抵抗力的差異而有不同表現。
　　2.不同之處
　　（1）菌血癥：一般起病急驟，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，體溫每日波動在O.5～1.O℃左右，呈稽留熱。眼結膜、黏膜、皮膚常出現瘀血點。血細菌培養(yǎng)常為陽性，不過由于抗生素的應用，有時可為陰性。一般不出現轉移性膿腫。
　　（2）膿毒血癥：突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血液循環(huán)，故寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期體溫可正常，因而呈弛張熱。病程多數呈亞急性或慢性。若發(fā)生轉移性膿腫，多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內，一般無明顯的疼痛和壓痛，不易被察覺，膿腫轉移到其他內臟器官，可出現相應臟器膿腫的癥狀，如肺膿腫有惡臭痰，肝膿腫有肝大、壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)、高熱時采血送細菌培養(yǎng)常為陽性。
　　（四）輔助檢查
　　1.血白細胞計數顯著增高，常達（20～30）×10 ⁹以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現中毒顆粒。
　　2.寒戰(zhàn)、高熱時作血液細菌或真菌培養(yǎng)。血中培養(yǎng)出細菌或真菌是確立診斷的重要依據。
　　3.如膿液、胸腹水和腦脊液細菌培養(yǎng)獲得與血培養(yǎng)相同的細菌時，則可確定診斷。
　　4.懷疑有轉移性膿腫時，可借助X線、B超、CT檢查以確定診斷。
　　（五）治療原則
　　包括處理原發(fā)感染灶、控制感染和全身支持療法。
　　1.應用抗生素 ①在未獲得培養(yǎng)結果前，根據原發(fā)感染灶的性質，及時、有效地聯合應用足夠劑量的抗生素；②根據細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，調整有效抗生素；③對于真菌性膿毒血癥，應盡量停用廣譜抗生素，改用有效的、針對性強的抗生素，并全身應用抗真菌藥物。
　　2.全身支持療法 提高全身抵抗力，包括反復多次輸新鮮血，糾正水、電解質平衡失調，補充維生素，進食高熱量、易消化的食物。
　　3.對癥處理，降溫，抗休克治療。
　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）關心、體貼病人，給病人及家屬心理安慰和支持。
　　（2）嚴格執(zhí)行無菌技術，注意避免并發(fā)其他感染。
　　（3）營養(yǎng)支持，可通過腸內或腸外途徑提供足夠的營養(yǎng)，營養(yǎng)支持。
　　（4）病人臥床休息，提供安靜、舒適的環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。
　　2.嚴密觀察病人的面色和神志，監(jiān)測生命體征等，及時發(fā)現病情變化。
　　3.監(jiān)測體溫變化 高熱病人，給予物理或藥物降溫，以降低代謝消耗；在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時，作血液細菌或真菌培養(yǎng)，以確定致病菌，為治療提供可靠依據。
　　4.保證用藥及時 根據醫(yī)囑，及時、準確地執(zhí)行靜脈輸液和藥物治療，以維持正常血壓、心排血量及控制感染。