第十一章　損傷病人的護理

第一節　概述

　　一、創傷分類
　　（一）按致傷因素分類
　　可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷等。
　　（二）按受傷部位分類
　　一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。
　　（三）按傷后皮膚完整性分類
　　按皮膚完整性是否受損分為開放性與閉合性創傷兩大類。
　　1.閉合性創傷 皮膚、黏膜保持完整，無開放性傷口者稱閉合性創傷。包括：
　　（1）挫傷：最常見的軟組織創傷，為鈍器或鈍性暴力引起，表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。
　　（2）扭傷：外力作用使關節超過正常的活動范圍，造成關節囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。
　　（3）擠壓傷：機體或軀干肌肉豐富部位較長時間受鈍力擠壓，嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產物，如肌紅蛋白、乳酸等吸收，可發生擠壓綜合征，出現高鉀血癥和急性腎衰竭。
　　（4）爆震傷（沖擊傷）：爆炸產生的強烈沖擊波可對胸腹部等器官造成損傷，傷者體表無明顯損傷，但胸、腹腔內器官或鼓膜可發生出血、破裂或水腫等。
　　閉合性創傷常有深部器官損傷。
　　2.開放性創傷　受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，此為開放性創傷。包括：
　　（1）擦傷：粗糙物傷及皮膚表層，表皮及部分真皮被不規則地刮除。
　　（2）刺傷：由尖銳器物刺入組織造成的創傷，傷口深而細小。
　　（3）切割傷：多因銳利器械切割組織而造成損傷，切口長度、深度各不相同。創緣平整，僅少數傷口的邊緣組織因有破碎而較粗糙。
　　（4）裂傷：鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂，創緣多不整齊，周圍組織破壞較重。
　　（5）撕脫傷：傷口不規則，淺表和深部組織擷脫、斷裂，周圍組織破壞較重，出血多，易感染。
　　（6）火器傷：彈片或槍彈造成的創傷，可發生貫通傷（既有入口又有出口），也可導致盲管傷（只有入口沒有出口），損傷范圍大，壞死組織多，易感染，病情復雜。
　　（四）按傷情輕重分類
　　一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、創傷性截肢及一般的腹腔器官傷；重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。

　　二、病理生理
　　創傷首先造成組織損害，繼而引起局部炎性反應和全身性反應及重要臟器的功能變化，以穩定自身內環境。
　　1.局部炎癥反應 任何創傷都會激發人體最基本的生理反應——炎癥反應。創傷性局部炎癥是創傷的病理基礎。局部炎癥反應與傷后組織細胞破壞、釋放出多種炎性介質和細胞因子有關。如緩激肽、組胺、纖維蛋白降解物等可使血管通透性增加、血漿成分外滲，引起組織腫脹；多種補體碎片、白細胞趨化因子等使白細胞系列迅速集聚于傷處，發揮吞噬和清除致病菌或異物的作用，后者加劇局部炎癥反應，出現紅、腫、熱、痛癥狀；前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及組胺類可改變微循環功能，致微血管擴張、收縮以至栓塞，造成組織器官灌注不足。局部炎癥是一種保護性反應，利于創傷修復。
　　2.全身反應 嚴重創傷時，釋放出大量炎性介質和細胞因子可造成全身性病理反應。
　　（1）發熱：傷后發熱為炎性介質，如白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等作用于下視丘體溫中樞所致。并發感染時，體溫明顯升高；創傷性休克時亦可伴有體溫過低，是炎癥反應受抑制的表現；體溫中樞受累時，則可發生高熱或體溫過低。
　　（2）神經內分泌反應：創傷后因疼痛、精神緊張、有效血容量不足等因素的綜合作用，引發神經-內分泌系統的代償性變化，如促腎上腺皮質激素、抗利尿激素（ADH）、兒茶酚胺等分泌增加，以保證重要臟器的微循環灌注。若創傷過重、大量失血、搶救不及時等，就可能失去該短暫的代償而進入休克，并可發展為MODS，甚至死亡。
　　（3）代謝反應：嚴重創傷后人體靜息能量消耗增加，在多種內分泌激素，如腎上腺皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素等調節下，分解代謝增強，以維持基礎代謝和提供修復創傷所需。體內糖、脂肪、蛋白質三大物質的分解，使人體細胞群減縮，表現為體重下降、疲乏無力，反應遲鈍。
　　（4）免疫反應：嚴重創傷可致人體免疫防御能力下降。應激性內源性皮質激素可致中性粒細胞、巨噬細胞功能降低；兒茶酚胺可影響淋巴細胞功能；傷處還可產生抑制免疫功能的前列腺素E ₂等，均增加創傷后繼發感染的機會。
　　當損傷和繼發性感染所致的炎癥反應加劇時，過多的炎癥介質和細胞因子釋放、酶 類失常、氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調及細菌的毒素作用等可引起體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面的失常，稱為全身炎癥反應綜合征（SIRS）。主要表現為：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸急促，＞20次／分；或過度通氣，PaC0 ₂＜4.3kPa；④血白細胞計數＞12×10⁹／L或＜4×10⁹／L或未成熟細胞＞0.1%。

　　三、創傷的修復
　　創傷的修復是創傷病理過程的最后階段。人體各種組織細胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管內皮細胞等增生能力較強，而骨骼肌、脂肪等則較弱，故不同組織創傷后修復結果不一。
　　1.創傷修復過程
　　（1）充填期：早期傷口由血凝塊充填。進入炎癥反應期后，滲出的血漿經酶轉化成血漿纖維蛋白，取代血塊充填傷口并構成網架。此期的功能是止血和封閉創面。
　　（2）增生期：傷后6小時，成纖維細胞即沿網架增殖。24～48小時，內皮細胞亦然，而后逐漸形成新生毛細血管，三者構成肉芽組織。創傷后5～6天起，由成纖維細胞合成的膠原纖維開始增多并呈有序排列，傷口強度逐漸增大。10天后傷口內主要為成纖維細胞。縫合的傷口創緣在2～3天即可被增生的上皮覆蓋。肉芽創面至少需1～2周，新生上皮才開始由創緣向中心生長，覆蓋創面，達臨床愈合。隨著膠原纖維的增多，傷后3～5周傷口強度增大，至3個月時達穩定，此為瘢痕愈合。除上述細胞增生外，傷后還可有成軟骨細胞、成骨細胞、間葉細胞等增生。
　　（3）塑型期：為促進傷口處功能的再建，瘢痕愈合的基質——膠原纖維又被轉化和吸收，并改變排列順序，使瘢痕軟化。另外還有肌成纖維細胞，能收縮傷口，使傷口外觀和功能得以改善。骨折后形成的骨痂，在運動應力作用下，部分被吸收，而新生骨的強度不減弱，甚至增強。
　　2.傷口愈合類型
　　（1）一期愈合：又稱原發愈合。傷口組織修復以原來的細胞組織為主，連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴密、平滑，呈線狀。
　　（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發生化膿性感染，由肉芽組織填充，纖維組織大量增生，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。修復時間長，遺有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能。
　　3.影響創傷愈合的因素
　　（1）年齡：老年人皮膚萎縮、末梢循環差、巨噬細胞功能及蛋白合成減弱等而影響愈合。小兒及青年人合成代謝旺盛，愈合迅速。
　　（2）慢性疾病：原有的慢性疾病，如糖尿病等，可成為感染的誘因。慢性消耗性疾病、免疫力低下將直接影響愈合。
　　（3）傷口特點：穿透性傷口，有時僅皮膚愈合，而深層組織可因缺損或感染而延遲愈合。深而大的傷口愈合時間亦較長。血運良好的部位愈合快。關節處傷口，若制動不嚴，可致新生組織再度損傷而影響愈合。
　　（4）感染和異物：各種致病菌可損害組織細胞和基質，導致化膿性感染并抑制愈合。存留在傷口內的異物或壞死組織可引起異物反應和局部感染，使傷口不愈。
　　（5）營養狀況：營養不良、低蛋白血癥者的創面往往愈合不良且強度低，傷口易裂開。肥胖者可因脂肪組織血液灌注差，愈合較慢而強度差。維生素及鐵、鋅等微量元素缺乏，影響合成代謝與細胞呼吸，使創口愈合延遲。
　　（6）糖皮質激素：糖皮質激素抑制炎癥滲出、成纖維細胞和膠原蛋白合成，分解膠原纖維，妨礙愈合；修復期，可使瘢痕停止增殖并軟化。
　　（7）縫合技術：縫合張力過大、過緊，可致創緣血運不良，不利于愈合。而縫合過松、對合不良亦不利于愈合。
　　（8）心理壓力：長期處于不良心理環境中的傷員愈合能力差。

　　四、臨床表現
　　因創傷的原因，部位、程度等不同，臨床表現亦各異。
　　1.局部癥狀
　　（1）疼痛：創傷后疼痛程度不一，一般在傷后2～3日后逐漸緩解。但嚴重損傷并發休克時，傷員常不訴疼痛；內臟損傷所致的疼痛常定位不確切。若疼痛持續或加重，則可能并發感染。
　　（2）局部腫脹：因受傷局部出血和創傷性炎癥反應所致。可伴有發紅、青紫、淤癍、血腫或腫脹。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙。
　　（3）功能障礙：因解剖結構破壞、疼痛或炎癥反應所致。神經或運動系統損傷所致的功能障礙有定位診斷價值。
　　（4）傷口：是開放性損傷特有的征象。常見的有；
　　1）挫傷：多為表淺軟組織挫傷，表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫，系真皮與深筋膜間或加以淺層肌肉組織細胞受損、微血管破裂出血，繼而發生炎癥反應所致。
　　2）擦傷：傷及皮膚表層，表皮及部分真皮被不規則地刮除。
　　3）刺傷：多由金屬、木質等尖刺所致。傷口深淺、長度不一。可能有異物存留。
　　4）切割傷：多因銳器、切削器所致，切口長度、深度各不相同。創緣較平整，出血可滲、可涌，小動脈破裂可噴射出血。傷口多有炎癥反應，伴有疼痛和紅腫。
　　5）撕裂傷：傷口不規則，淺表和深部組織撕脫、斷裂。
　　6）穿透傷：致傷器具經皮膚或黏膜穿過深層組織，達到體腔及器官，或穿通后由對側穿出，形成第一傷口和第二傷口。此類傷口雖然較小，但常致體腔內臟器嚴重損害，造成體腔開放、大出血、臟器破裂、穿孔或異物滯留。
　　傷口按清潔度可分為三類：①清潔傷口：通常指無菌手術切口。意外損傷的傷口經過清創處理后使其污染減少，甚至變為清潔傷口，可獲一期愈合。②污染傷口：指被異物或細菌沾染、但未發生感染的傷口，一般指傷后8小時以內處理的傷口。對其處理的主要方法是清創術，使其盡量轉化為清潔傷口。③感染傷口：指已發生感染的傷口，這類傷口多需換藥治療，以獲二期愈合。
　　傷口并發癥 影響傷口愈合甚至威脅生命的三種主要并發癥是：
　　 （1）傷口出血：指發生在手術或意外傷害性傷口48小時內的繼發性出血，也可發生在修復期任何時段。
　　 （2）傷口感染：各種傷口均有發生感染的可能。化膿性感染是最為常見的并發癥，主要表現是持續性的炎癥反應，如體溫升高、心率增快、白細胞增高；傷口出現紅、腫、熱、痛，已減輕的疼痛反而加重，有膿性分泌物出現等。
　　 （3）傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離。
　　2.全身癥狀
　　（1）發熱：創傷出血、組織壞死分解或創傷產生的致熱因子均可引發吸收熱，體溫一般不超過38.5℃。
　　（2）生命體征變化：創傷后釋放的炎性介質、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速，血壓稍高或偏低，呼吸深快等改變。
　　（3）其他：病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠，甚至月經異常。

　　五、治療原則
　　1.全身治療 積極抗休克、保護器官功能、加強營養支持、預防繼發性感染和破傷風等支持療法。
　　2.局部治療 損傷的局部處理應根據傷口的類型和有無污染而定。
　　（1）閉合性損傷：如無內臟合并傷，多不需特殊處理，可自行恢復；如骨折脫位，應及時復位，并妥善固定，逐步進行功能鍛煉；如有顱內血腫：內臟破裂等應緊急手術。
　　（2）開放性損傷：及早清創縫合。如傷口有明顯感染現象，應積極控制感染，加強換藥，促其二期愈合。

　　六、并發癥和防治
　　1.局部并發癥
　　（1）傷口出血：指意外創傷后48小時內的繼發性出血，也可發生在修復期任何時段。應嚴密觀察傷口敷料和體腔引流管的血液滲透和流出情況，評估失血量。
　　（2）傷口感染：多見于開放性損傷，表現為體溫升高、脈速，傷口紅、腫、熱，已減輕的疼痛又加重，有膿性分泌物，血象增高等。若閉合性損傷累及消化道、呼吸道或泌尿道時亦可誘發胸、腹腔內感染。傷后還可能發生破傷風、氣性壞疽等特異性感染。
　　（3）傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚或皮下各層完全分離。
　　2.全身并發癥
　　創傷后大量失血、失液、強烈的神經刺激和并發嚴重感染等均可引發全身性并發癥，除休克外，主要有急性腎衰竭和呼吸衰竭。

　　七、護理措施
　　1.現場急救 若發生心跳和呼吸驟停，應立即復蘇，搶救生命。必須優先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內臟脫出等特別危急的傷員。
　　（1）保持呼吸道通暢和換氣：立即清理口腔，使用通氣道、加壓面罩等。
　　（2）控制外出血：用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血。
　　（3） 迅速補充血容量：立即開放靜脈通路，輸入平衡液或血漿代用品。血壓低于90mmHg的休克傷員，可使用抗休克褲。
　　（4）包扎、封閉體腔傷口：顱腦、胸部、腹部損傷應用無菌敷料或干凈布料包扎，填塞封閉開放的胸壁傷口，用敷料或器具保護由腹腔脫出的內臟。
　　（5）有效固定骨折、脫位：應用夾板或代用品，也可用軀體或健側肢體以中立位固定傷肢。注意遠端血運。污染的開放性骨折，應包扎固定。
　　（6）嚴格監護和創傷評估：生命體征監測每5～15分鐘一次。
　　2.傷員轉送
　　（1）迅速：用快速運載工具送至已聯系好的醫院或急救中心。
　　（2）安全：搬動和轉運途中應防止再次損傷和醫源性損害。
　　（3）平穩：在救護車內，傷員應足向車頭，頭向車尾平臥。應用鎮靜劑，穩定傷員情緒。
　　3.一般護理
　　（1）體位和制動：多取平臥位，體位變化宜慢，以利于呼吸和靜脈回流。可用繃帶、石膏、夾板、支架等制動，以減輕腫脹和疼痛。
　　（2）防治感染：對傷口施行無菌術處理，及時應用抗生素，開放性損傷應用破傷風抗毒素。
　　（3）鎮靜、止痛：未確診前慎用止痛劑。一般止痛藥物和心理治療，對多數傷口疼痛有效。使用麻醉鎮痛藥時，應防止呼吸抑制和/或成癮性等副作用。
　　（4）禁飲食或置鼻胃管減壓。
　　（5）維持體液平衡和營養：酌情選用腸內或腸外營養支持。
　　4.軟組織閉合性損傷的護理
　　（1）觀察病情：注意觀察局部癥狀、體征的發展；密切觀察生命體征的變化，注意有無深部組織器官損傷，對擠壓傷病人應觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發生急性腎衰竭。
　　（2）局部制動：抬高患肢15°～30°。傷處先行復位，再選用夾板、繃帶等固定方法制動，以緩解疼痛，利于修復。
　　（3）局部治療：小范圍軟組織創傷后早期局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24小時后熱敷和理療，促進吸收和炎癥消退。血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎，預防感染。
　　（4）促進功能恢復：病情穩定后，配合應用理療、按摩和功能鍛煉，促進傷肢功能盡快恢復。
　　5.軟組織開放性創傷的護理
　　（1）術前準備：做好備皮、藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線攝片檢查等。有活動性出血者，在抗休克同時積極準備手術止血。
　　（2）配合醫師進行清創手術：對污染傷口進行清潔處理，防止感染，以使傷口一期愈合。
　　（3）術后護理
　　1）密切觀察病情：嚴密注視傷情變化，警惕活動性出血等情況的發生。觀察傷口情況，如出現感染征象時，應配合治療進行早期處理。注意傷肢末梢循環情況，如發現肢端蒼白或發紺、皮溫降低、動脈搏動減弱時，報告醫師及時處理。
　　2）加強支持療法：根據脫水性質與程度，遵醫囑給予輸液、輸血，防治水、電解質紊亂，糾正貧血。加強營養，促進創傷的愈合。
　　3）預防感染：依據傷情盡早選用合適的抗生素，達到預防用藥的目的。受傷后或清創后應及時用破傷風抗毒素，預防破傷風。
　　4）心理護理：安慰病人，穩定情緒，減輕心理痛苦，便于積極配合治療。
　　5）功能鍛煉：病情穩定后，鼓勵并協助病人早期活動，指導病人進行肢體功能鍛煉，促進功能恢復和預防并發癥。
　　6.深部組織或器官損傷的護理
　　疑有顱腦、胸部、腹部和骨關節等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身的影響，加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監測，采取相應的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。
　　7.健康教育
　　（1）教育病人及社區人群注意交通安全及勞動保護，遵守社會公德，日常生活中避免意外損傷的發生。
　　（2）向病人講解創傷的病理、傷口修復的影響因素、各項治療措施的必要性。
　　（3）指導病人加強營養，以積極的心態配合治療，促進組織和器官功能的恢復。
　　（4）督促病人堅持功能鍛煉，防止因制動引起關節僵硬、肌萎縮等并發癥，以促使患部功能得到最大程度的康復。