第七節(jié)　肝性腦病病人的護(hù)理

　　肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。門體分流性腦病是由于門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，這是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　�。ㄒ唬┎∫�
　　常發(fā)生于各種類型的肝硬化，肝硬化引起肝性腦病可達(dá)70%，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見，也可由門體分流手術(shù)引起。小部分是由于重癥病毒性肝炎、中毒或藥物所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭引起。更少見的病因有妊娠急性脂肪肝、原發(fā)性肝癌以及嚴(yán)重膽道感染等。
　�。ǘ�）誘發(fā)因素
　　1.上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，由腸壁擴(kuò)散至血循環(huán)，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。
　　2.大量排鉀利尿、放腹水：可引起低鉀性堿中毒，促使NH₃透過血-腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水，血容量減少及腎功能減退，還可造成大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)的紊亂，從而誘發(fā)肝性腦病。
　　3.高蛋白飲食：病人攝入的蛋白“過多”，可加重已經(jīng)衰竭的肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)血氨的增高和蛋白質(zhì)代謝不全促使肝功能衰竭，誘發(fā)肝性腦病。
　　4.感染：機(jī)體感染時(shí)增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負(fù)荷，發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝，增加了氨的產(chǎn)生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質(zhì)血癥。
　　5.藥物：利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損害。含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結(jié)核藥等。
　　6.便秘：可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長，有利于毒物的吸收。
　　7.其他：腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生。
　�。ㄈ�）發(fā)病機(jī)制
　　肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明。
　　1.氨中毒學(xué)說 氨代謝紊亂致血氨升高是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。
　　2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說
　　神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過神經(jīng)遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有5-γ羥色胺、γ氨基丁酸等。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸，苯丙氨酸等，在肝功能衰竭時(shí)，肝內(nèi)清除發(fā)生障礙而進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)β羥化酶作用下形成β多巴胺和苯乙醇胺。它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但幾乎不能傳遞神經(jīng)沖動，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中正常遞質(zhì)多巴胺或去甲腎上腺素，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識障礙和昏迷。
　　3.色氨酸

　　二、臨床表現(xiàn)
　　常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因的不同
　　臨床表現(xiàn)可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征，可以從事日常生活和工作，但操作和反應(yīng)能力降低，應(yīng)避免有危險(xiǎn)的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病，多誘因不明顯，可無前驅(qū)癥狀。肝硬化、門腔分流手術(shù)后為原因的慢性肝性腦病，常有明顯的誘因，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：
　　一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠、隨地便溺。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐字不清且較緩慢�？捎袚湟順诱痤�，腦電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易被忽視。
　　二期（昏迷前期）以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現(xiàn)異常。
　　三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，撲翼樣震顫仍存在。肌張力增加，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽性。
　　四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。
　　淺昏迷時(shí)，對疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。
　　深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。
　　以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭，易并發(fā)各種感染。

　　三、輔助檢查
　　1.血氨 慢性肝性腦病、門體分流性腦病多伴有血氨升高。
　　2.腦電圖改變腦電圖是大腦活動時(shí)所發(fā)出的電活動，前驅(qū)期正常。Ⅰ～Ⅱ期病人，腦電圖明顯異常。
　　3.心理智能測驗(yàn) 方法多種，有數(shù)字連接試驗(yàn)、木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字符號試驗(yàn)等，適合肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。

　　四、治療原則
　　目前尚無特效療法，應(yīng)采取綜合措施，如消除誘因，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂。
　　（一）一般治療
　　去除誘發(fā)因素是肝性腦病一般治療的基本原則和其他藥物治療的基礎(chǔ)。積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用或慎用安眠藥、麻醉藥。
　　（二）藥物治療
　　1.減少腸內(nèi)氨的生成和吸收
　�。�1）乳果糖：口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。
　�。�2）乳梨糖：療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦少。
　　（3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。
　　其他，對于乳糖酶缺乏的病人可試用乳糖，在結(jié)腸被細(xì)菌分解而酸化腸道�？诜�某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成，近年來，使用糞腸球菌SF68療效比較確切。
　　2.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 降氨藥對慢性發(fā)作的門體分流性腦病療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝昏迷無效。
　�。�1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時(shí)禁用或慎用鉀鹽，明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。
　�。�2）精氨酸：此藥可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+，適用于血pH偏高及腹水的病人。國外學(xué)者認(rèn)為谷氨酸和精氨酸均無效，故不用于臨床。
　　3.支鏈氨基酸 可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
　�。ㄈ�）其他對癥治療

　　五、護(hù)理措施
　　1.密切觀察病情變化 觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射、意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)等，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理；觀察病人的思維、認(rèn)知情況，以判斷病人意識障礙的程度，安慰病人，切忌傷害病人的人格，不能嘲笑病人，給予病人情感支持；病人清醒時(shí)向病人講解出現(xiàn)意識障礙的原因；病人如有煩躁不安要加強(qiáng)護(hù)理，以防出現(xiàn)意外傷害。
　　2.避免誘發(fā)因素，協(xié)助醫(yī)生消除誘因，減少有毒物質(zhì)的生成和吸收
　　（1）避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物：煩躁不安或抽搐者，如臨床需要可用地西泮、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常量的1/3～1/2量，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。
　�。�2）保持大便通暢，積極控制上消化道出血，及時(shí)清除腸道內(nèi)積存血液、食物和其他含氮物質(zhì)。
　　如并發(fā)于上消化道出血后的肝性腦病或發(fā)生便秘，應(yīng)給予灌腸或?qū)�瀉。灌腸和導(dǎo)瀉有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。腸內(nèi)保持偏酸環(huán)境，有利于血中NH₃逸出腸黏膜進(jìn)入腸腔與H+合成NH₄+隨糞便排出。
　　對急性門體分流性腦病昏迷病人應(yīng)首先選用乳果糖500ml加水500ml做保留灌腸。也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。對導(dǎo)瀉病人應(yīng)注意觀察血壓、脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強(qiáng)肛周護(hù)理。血容量不足、血壓不穩(wěn)定者不能導(dǎo)瀉，以免引起脫水，使有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降。
　�。�3）注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有肝性腦病傾向的病人應(yīng)避免使用快速、大量排鉀利尿劑和大量放腹水。大量放腹水時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白以維持有效循環(huán)血量，注意防止電解質(zhì)紊亂。
　�。�4）預(yù)防感染，臥床病人易發(fā)生吸入性肺炎、壓瘡、口腔感染，要加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，防治皮膚、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。感染使機(jī)體分解代謝提高，使氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加，如發(fā)生感染應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的給病人應(yīng)用抗生素，及時(shí)控制感染。
　�。�5）避免發(fā)生低血糖，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增強(qiáng)。
　　3.合理飲食
　�。�1）熱量供給：每天總熱量以糖類為主，昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給足夠熱量，以減少組織蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。
　　（2）蛋白質(zhì)的供給：
　　蛋白質(zhì)應(yīng)首選植物蛋白，由于植物蛋白富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動，被細(xì)菌分解后能降低結(jié)腸pH，加速毒物排出和減少氨的吸收。
　　（3）脂肪的供給：盡量少食用含脂肪高的，因脂肪可延緩胃的排空，增加有毒物質(zhì)的吸收；高脂肪食物的攝入加重肝臟負(fù)擔(dān)。
　�。�4）維生素的供給：食物配制應(yīng)注意含豐富維生素、尤其富含維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。
　�。�5）注意水、電解質(zhì)的平衡：肝性腦病多有水潴留傾向，水不宜攝入過多，一般每天入量為尿量加1000ml左右，對可疑腦水腫的病人，尤應(yīng)限制。除腎功能有障礙者，鉀應(yīng)補(bǔ)足，但鈉鹽要限制。正確記錄出入量，按需要測定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。
　　4.用藥護(hù)理　認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，了解各種藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥注意事項(xiàng)等。如靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應(yīng)。乳果糖在腸內(nèi)產(chǎn)氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，護(hù)理時(shí)要加以注意，服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。應(yīng)用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時(shí)要注意觀察病人的尿量、腹水的程度，以及電解質(zhì)情況。新霉素不宜長期應(yīng)用，一般不宜超過1個(gè)月，因其可引起聽力和腎功能損害。應(yīng)用苯甲酸鈉時(shí)注意病人有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。
　　5.意識障礙的護(hù)理 對于躁動不安者須加床檔，必要時(shí)用保護(hù)帶，以防墜床。
　　6.昏迷病人的護(hù)理
　　保持病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。作好病人的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染、壓瘡。同時(shí)，注意肢體的被動活動，防止血栓形成和肌肉萎縮。
　　例題：
　　王先生，患肝硬化已4年，今日飲酒后突然大量嘔血，伴補(bǔ)志恍惚、四肢濕冷、血壓下降，該病人最易誘發(fā)
　　A.自發(fā)性腹膜炎
　　B.心力衰竭
　　C.腎功能衰竭
　　D.肝性腦病
　　E.水電解質(zhì)紊亂

　　 [答疑編號500697040303]
　　『正確答案』D

　　有輕度的性格改變和行為異常為
　　A.肝性腦病前驅(qū)期
　　B.肝性腦病昏迷前期
　　C.肝性腦病昏睡期
　　D.肝性腦病昏迷期
　　E.亞臨床肝性腦病病人

　　 [答疑編號500697040304]
　　『正確答案』A

　　趙先生，50歲，因肝硬化食道靜脈曲張、腹水入院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。
　　1）此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期：
　　A.前驅(qū)期
　　B.昏迷前期
　　C.昏睡期
　　D.淺昏迷期
　　E.深昏迷期

　　 [答疑編號500697040305]
　　『正確答案』C

　　2）對此病人正確的治療措施是
　　A.可用鎮(zhèn)靜藥物
　　B.可大量放腹水
　　C.可食蛋白質(zhì)
　　D.可快速利尿
　　E.可用弱酸溶液灌腸

　　 [答疑編號500697040306]
　　『正確答案』E