第二節　腎小球腎炎病人的護理

　　一、急性腎小球腎炎
　　急性腎小球腎炎常簡稱急性腎炎，以急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，臨床上絕大多數屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。
　　（一）病因
　　本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復合物性腎小球腎炎。在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主。
　　（二）臨床表現
　　本病好發于兒童（5～14歲多見），男性多見。前驅病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結炎等潛伏期為1～3周。前驅鏈球菌感染后經1～3周無癥狀間歇期而急性起病。
　　1.典型表現　水腫、尿少、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。
　　（1）水腫、尿少：是最常見的癥狀，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數可伴胸、腹腔積液。
　　（2）血尿：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，鏡下血尿為主，肉眼血尿尿色可呈洗肉水樣。通常肉眼血尿1～2周后即轉為鏡下血尿，少數持續3～4周。
　　（3）高血壓：見于30%～80%的病例，系因水、鈉潴留血容量擴大所致，一般為輕或中度增高。
　　2.其他　常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈。
　　3.并發癥　主要有充血性心力衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭。好發起病后1～2周內（兒科又稱為急性腎炎的嚴重癥狀），如不早期發現和及時治療，可危及生命。
　　（1）嚴重循環充血：輕者僅有輕度呼吸增快，肝大；嚴重者表現明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色，兩肺布滿濕啰音，心臟擴大，心率增快，有時可出現奔馬律等癥狀，危重病例可因急性肺水腫于數小時內死亡。
　　（2）高血壓腦病：血壓（尤其舒張壓）驟升，臨床上出現頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明，嚴重者突然出現驚厥和昏迷。若能及時控制高血壓，上述癥狀可迅速消失。
　　（3）急性腎衰竭：急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現暫時性氮質血癥，嚴重少尿或無尿患兒出現電解質紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續3～5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則預后嚴重。
　　（三）輔助檢查
　　1.尿液檢查　尿液鏡下檢查，尿中紅細胞多為變形紅細胞，可見紅細胞管型，是急性腎炎的重要特點。尿沉渣還可見腎小管上皮細胞、白細胞、透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+）～（++）。
　　2.血液檢查　紅細胞計數及血紅蛋白可稍低。白細胞計數可正常或增高。
　　血沉增快，2～3個月內恢復正常。
　　3.腎功能檢查　腎小球濾過率（GFR）呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常。臨床常見一過性氮質血癥，血中尿素氮、肌酐增高。
　　4.血補體測定　早期血總補體及C3均明顯下降，8周內恢復正常。
　　（四）治療原則
　　以臥床休息和對癥治療為主。
　　1.臥床休息　急性期癥狀明顯者通常需臥床休息4～6周，待肉眼血尿消失、血壓恢復正常、水腫減退即可逐步增加室內活動量。3個月內宜避免劇烈體力活動。
　　2.對癥治療　宜限制鹽、水、蛋白質攝入，利尿、降壓治療。
　　3.控制感染灶　青霉素
　　4.透析治療　發生急性腎衰竭且有透析指征者，應及時給予短期透析治療，以渡過危險期。
　　（五）護理問題
　　1.體液過多　與腎小球濾過率下降有關
　　2.活動無耐力　與鈉、水潴留，血壓升高有關
　　3.皮膚完整性受損的危險　與水腫有關
　　4.潛在并發癥：充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭
　　（六）護理措施
　　1.休息　癥狀明顯者起病4～6周內臥床休息，至水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可在室內輕度活動。
　　兒科患者強調：起病2周內絕對臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動或戶外散步；1～2個月內活動量宜加限制，3個月內避免劇烈活動；尿內紅細胞減少、血沉正常可上學，但需避免體育活動；Addis計數正常后恢復正常生活。
　　2.飲食管理　給予高糖、高維生素、適量蛋白質和脂肪的低鹽飲食。急性期1～2周內，應控制鈉的攝入，每日1～2g，水腫消退后每日3～5g，水腫嚴重、尿少、氮質血癥者，應限制水及蛋白質的攝入。水腫消退,血壓恢復正常后，逐漸由低鹽飲食過渡到普通飲食。
　　3.觀察病情
　　（1）尿量：每周測體重2次，水腫嚴重者，每天測體重一次，觀察水腫的變化程度。每周留晨尿2次，進行尿常規檢查。準確記錄24小時出入量。
　　（2）血壓：每天測血壓2次，定時巡視病房，觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐、眼花，視物不清等癥狀，發現問題及時通知醫生。
　　（3）預防并發癥的護理：密切觀察病人生命體征的變化，水腫嚴重者如出現煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、肺底濕性啰音、肝臟增大等，要立即報告醫生，同時給予半臥位和吸氧，遵醫囑給予利尿劑，還可靜脈點滴硝普鈉（高血壓腦病時首選）或酚妥拉明，降低循環血量，減輕心臟負荷，必要時給予洋地黃制劑。
　　（4）用藥護理：注意利尿劑和降壓藥物的療效和不良反應。
　　（七）健康教育
　　預防鏈球菌感染。平日應加強鍛煉，注意皮膚清潔衛生，以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染則應及時徹底治療。感染后2～3周時應檢尿常規以及時發現異常。
　　附：小兒腎小球腎炎的特點及泌尿道感染的特點
　　（一）小兒尿量的特點
　　小兒尿量個體差異較大，見表9-1。
　　表9-1各年齡階段小兒尿量

　　（二）小兒急性腎小球腎炎的特點　見前
　　1.急性期的嚴重并發癥少數患兒在病期2周內可出現下列嚴重癥狀，如不早期發現及時治療，可危及生命。
　　（1）嚴重循環充血：輕者僅有輕度呼吸增快，肝大；嚴重者表現明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色，兩肺布滿濕啰音，心臟擴大，心率增快，有時可出現奔馬律等癥狀，危重病例可因急性肺水腫于數小時內死亡。
　　（2）高血壓腦病：血壓（尤其舒張壓）驟升，臨床上出現頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明，嚴重者突然出現驚厥和昏迷。若能及時控制高血壓，上述癥狀可迅速消失。
　　（3）急性腎衰竭：急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現暫時性氮質血癥，嚴重少尿或無尿患兒出現電解質紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續3～5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則預后嚴重。
　　2.護理措施　一般起病2周內應臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動或戶外散步；1～2個月內活動量宜加限制，3個月內避免劇烈活動；尿內紅細胞減少、血沉正常可上學，但需避免體育活動；Addis計數正常后恢復正常生活。
　　（三）小兒泌尿道感染的特點
　　1.臨床表現
　　（1）新生兒：多由血行感染引起。一般局部泌尿系癥狀不明顯。以全身癥狀為主，癥狀輕重不一，可為無癥狀性細菌尿或呈嚴重的敗血癥表現，可有發熱、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。
　　（2）嬰幼兒：仍以全身癥狀為主，局部癥狀輕微或缺如。主要表現為發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等。部分患兒可有尿路刺激癥狀如尿線中斷、排尿時哭鬧、夜間遺尿等。還可由于尿頻致尿布經常浸濕可引發頑固性尿布皮炎。
　　2.健康教育　向患兒及家長解釋本病的護理要點及預防知識，如幼兒不穿開襠褲，為嬰兒勤換尿布，便后洗凈臀部，保持清潔；女孩清洗外陰時從前向后擦洗，單獨使用潔具，防止腸道細菌污染尿道，引起上行性感染；及時發現男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲前行尿道等情況，并及時處理。
　　同步練習題
　　1.幼兒期24小時正常尿量為
　　A.200～300ml　
　　B.300～400ml　
　　C.400～500ml　
　　D.500～600ml　
　　E.600～800ml
　　『正確答案』D

　　2.嬰幼兒少尿是指24小時尿量少于
　　A.30ml
　　B.50ml
　　C.100ml
　　D.150ml
　　E.200ml

　　『正確答案』E

　　3.小兒無尿是指24小時尿量少于
　　A.50ml　　
　　B.60～100ml　　
　　C.101～150ml　　
　　D.151～200ml　　
　　E.400ml

　　『正確答案』A

　　4.與急性腎小球腎炎發病有關的致病菌是
　　A.A組β溶血性鏈球菌
　　B.葡萄球菌
　　C.大腸埃希菌
　　D.肺炎鏈球菌
　　E.糞鏈球菌

　　『正確答案』A

　　5.符合急性腎炎的臨床表現的是
　　A.高度凹陷性水腫
　　B.血清補體正常
　　C.血膽固醇增高
　　D.血漿蛋白下降
　　E.肉眼血尿

　　『正確答案』E

　　6.急性腎炎的嚴重表現多發生在起病后
　　A.第1～2周內
　　B.第3周內
　　C.第4周內
　　D.第6周內
　　E.第8周內

　　『正確答案』A

　　7.患者男性，28歲，因血壓增高住院，住院2天后出現劇烈頭痛，頭暈，惡心等癥狀，隨后出現意識障礙，測血壓220／ll0mmHg，此時應立即
　　A.肌注苯巴比妥
　　B.靜點硝普鈉
　　C.口服呋塞米
　　D.肌注利舍平
　　E.靜注20%甘露醇

　　『正確答案』B

　　8.患者女性，30歲。7天前受涼后，出現乏力、惡心，顏面水腫。測血壓l80／105 mmHg，可見肉眼血尿，應采取的治療原則主要是
　　A.休息和對癥治療　　
　　B.激素治療　　
　　C.免疫抑制劑治療
　　D.鼓勵患者多飲水　　
　　E.飲食治療

　　『正確答案』A

　　（10～12共用題干）
　　患兒，男，7歲，浮腫，尿少、肉眼血尿3天。血壓135/100mmHg，眼瞼及下肢浮腫。尿常規：尿蛋白（++），紅細胞滿視野/高倍鏡。
　　10.護士應判斷此患兒是
　　A.急性腎小球腎炎.
　　B.慢性腎小球腎炎.
　　C.單純性腎病.
　　D.腎炎性腎病.
　　E.腎盂腎炎

　　『正確答案』A

　　11.經治療病情好轉，能恢復上學但需免除體育的指標是
　　A.Addis計數正常
　　B.血壓正常
　　C.尿常規正常
　　D.水腫消退
　　E.血沉正常

　　『正確答案』E

　　12.經治療病情好轉，能恢復正常生活的指標是
　　A.Addis計數正常
　　B.血壓正常
　　C.尿常規正常
　　D.水腫消退
　　E.血沉正常

　　『正確答案』A

　　（13～14題共用題干）
　　患兒男，8歲，因水腫、少尿、肉眼血尿6天，煩躁、氣促1天入院。查體：T36.8℃，血壓140/80mmHg，端坐呼吸，心率140次/分，雙肺底有少量水泡音，腹脹，肝肋下2cm。血常規：正常；尿常規：尿蛋白（++），紅細胞（20～25）個/HP，白細胞（0～2）個/HP。
　　13.護士應判斷為
　　A.急性腎炎合并嚴重循環充血
　　B.急性腎炎合并肺炎
　　C.慢性腎炎急性發作
　　D.腎炎性腎病合并肺炎
　　E.腎盂腎炎合并肺炎

　　『正確答案』A

　　14.入院時應給予的飲食是
　　A.低蛋白，不限鹽和熱量　　
　　B.低蛋白，低鹽，不限液體　　
　　C.低蛋白，低鹽，低熱量
　　D.低鹽，高熱量，限制液體　
　　E.高蛋白，低鹽，高熱量

　　『正確答案』D

　　二、慢性腎小球腎炎
　　慢性腎小球腎炎是一組病情遷延、病變進展緩慢，最終將發展成為慢性腎衰竭的原發性腎小球疾病。
　　特點：以青、中年男性居多
　　主要表現：水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害
　　（一）病因
　　本病的起始因素多為免疫介導炎癥
　　多數病例腎小球內有免疫復合物沉積
　　（二）臨床表現
　　1.尿液改變　
　　①蛋白尿：
　　②血尿
　　③尿量一般在每日1000ml以下 、腎小管功能損害明顯者，夜尿增多
　　2.輕、中度水腫：晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯
　　3.高血壓:部分病人以高血壓為突出表現。
　　4腎功能呈進行性損害：呈慢性進行性
　　（三）輔助檢查
　　1.尿檢查
　　1）蛋白尿＋～＋＋＋，24小時尿蛋白定量常在1～3g
　　2）有肉眼血尿或鏡下血尿及管型尿
　　3）尿中多形性紅細胞及管型尿（顆粒管型、透明管型）
　　4）尿比重多在1.020以下，晚期常固定1.010
　　2.血液檢查
　　（1）晚期：血漿白蛋白降低
　　血脂升高
　　內生肌酐清除率下降
　　血尿素氮、血肌酐上升
　　血紅蛋白下降至中度正色素性貧血
　　血沉增快
　　血免疫復合物陽性，補體正常或下降。
　　（2）腎功能檢查：酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋功能減退
　　（3）Ｂ超檢查：雙腎對稱性縮小
　　（4）腎活組織檢查：可確定慢性腎炎的病理類型
　　（四）治療原則：
　　1.休息：慢性腎炎患者若尿蛋白不多、水腫不明顯、無嚴重的高血壓及腎功能損害時可以從事輕工作，但應避免體力活動、受涼，防止感染，避免用對腎有損害的藥物。
　　2.飲食：低蛋白低磷飲食。應選優質蛋白食物
　　3.水腫、高血壓患者應限制鹽＜3g／d。
　　4.利尿、降壓、抗凝治療:
　　ACEI或ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）： 除具有降壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用
　　（五）護理問題
　　1.體液過多：與腎功能受損、腎小球濾過率下降導致水鈉潴留等有關
　　2.營養失調：低于機體需要量　與慢性病程消耗過多及限制蛋白質攝入等有關
　　3.焦慮：與病程長、治療效果不理想有關
　　4.潛在并發癥：慢性腎衰竭
　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）休息：可減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及水腫
　　（2）飲食：
　　①蛋白質的攝入量每日每千克體重0.6～0.8g，其中60%以上為優質蛋白質
　　②飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1，其余熱量由糖供給
　　③鹽每天1～3g，并補充多種維生素
　　（3）心理支持
　　（4）防治引起腎損害的各種原因
　　2.病情觀察
　　（1）觀察水腫、高血壓及貧血的程度
　　（2）觀察尿液改變和腎功能減退程度
　　（3）觀察各種征象：
　　①注意有無尿毒癥早期征象：如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等
　　②注意有無心臟損害的征象：如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴重時可出現呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現
　　③注意有無高血壓腦病征象：如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等，須定時測血壓。
　　3.用藥指導
　　（1）指導病人遵照醫囑堅持長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化
　　（2）使用降壓藥時不宜降壓過快、過低
　　（3）避免傷腎藥物的使用：如鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素等
　　（七）健康教育
　　1.指導病人注意生活規律，避免過勞，防止受涼，注意個人衛生，預防感染，以免復發
　　2.按醫囑堅持用藥，不得自行停藥或減量，避免應用對腎臟有損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。
　　3.女性病人不宜妊娠。　　
　　

　　例題：
　　慢性腎炎的飲食應選擇
　　A.低優質蛋白、低磷飲食
　　B.低優質蛋白、低鈣飲食
　　C.高優質蛋白、低鈉飲食
　　D.高優質蛋白、高糖飲食
　　E.高優質蛋白、高磷飲食

　　『正確答案』A