心絞痛

　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見(jiàn)于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。

　　(一)發(fā)病機(jī)制

　　心肌缺氧可引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。

　　(二)臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))

　　1．癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：(考生須牢記，多有病例分析題)。

　　(1)部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　(2)性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)，病人不自覺(jué)停止原來(lái)活動(dòng)。

　　(3)誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。

　　(4)持續(xù)時(shí)間一般3?5分鐘。

　　2．體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。考慮施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

　　1．心絞痛的分型診斷(重要考點(diǎn))

　　(1)勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

　　①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1~3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。

　　②初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。

　　③惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。可發(fā)展為心梗或猝死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。

　　(2)自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。

　　①臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心梗或猝死。

　　②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。

　　③急性冠狀動(dòng)脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱(chēng)中間綜合征。

　　④梗死后心絞痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。

　　(3)混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)

　　2．心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1~2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。