第四節　腎盂腎炎病人的護理

　　腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，是由細菌（極少數為真菌、病毒、原蟲等）直接引起的腎盂腎盞和腎實質的感染性炎癥。本病好發于女性，女：男約為10：1，其中尤以已婚育齡女性、女幼嬰和老年婦女患病率更高。臨床上將本病分為急性或慢性兩期。
　　一、病因及發病機制
　　本病為細菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認為細菌抗原激起的免疫反應可能參與慢性腎盂腎炎的發生和發展過程。致病菌以腸道細菌為最多，大腸桿菌約占60%～80%，其次依次是副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。發生與以下幾方面的因素有關。
　　1.感染途徑
　　（1）上行感染最常見。
　　（2）血行感染：較少見。細菌由體內慢性感染病灶（如慢性扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒、皮膚感染等）侵入血流，到達腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染。
　　（3）淋巴管感染：更少見。
　　（4）直接感染：外傷或腎周器官發生感染時，該處細菌偶可直接侵入引起感染。
　　2.易感因素 正常情況下，尿道口周圍有細菌寄居或侵入腎臟，但并不引起。腎盂腎炎。這與機體的自衛能力有關，主要表現為：①經常性的排尿可將細菌沖去體外。②尿路黏膜分泌有機酸、IgG、IgA，吞噬細胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有殺菌作用。③尿液pH低，含有高濃度尿酸及有機酸。尿液呈低張或高張，不利于細菌生長。④尿路上皮細胞可分泌粘蛋白，涂布于尿路黏膜表面構成防止細菌入侵的保護層。
　　臨床上，導致人體自衛功能不良而易發生腎盂腎炎的因素主要有：
　　（1）尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。此外，腎小管和集合管內有結晶（如高尿酸血癥）等沉積時，細菌容易在腎內停留、生長、繁殖而感染。
　　（2）尿路畸形或功能缺陷。
　　（3）機體免疫功能低下。
　　（4）其他：尿道口或尿道口周圍的炎癥病變，如尿道旁腺炎、陰道炎、前列腺炎、會陰部皮膚感染等，細菌沿尿路上行引起腎盂腎炎。導尿、尿路器械檢查也易促發尿路感染。
　　3.發病機制：細菌侵入腎臟后，血液循環與腎臟感染局部均可產生抗體，與細菌結合，引起免疫反應。另外，細菌毒力在發病機制中起重要作用，某些大腸埃希菌對尿路上皮細胞有特殊親和力，可黏附在尿路上皮細胞的相應受體上引起感染。
　　二、臨床表現
　　（一）急性腎盂腎炎
　　1.全身表現 起病急，常有寒戰、高熱（體溫可達40℃以上）、全身不適、疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹痛或腹瀉、血白細胞數升高等。血培養可能陽性。如高熱持續不退，提示并發尿路梗阻、腎周膿腫或敗血癥等。
　　2.腎臟和尿路局部表現 可有或無尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛：腹部上、中輸尿管點和恥骨上膀胱區有壓痛。
　　3.尿液變化 外觀渾濁，可見膿尿或血尿。
　　臨床上輕癥病人全身癥狀可不明顯，僅有尿路局部改變和尿液變化。上行感染發病者多有明顯尿路局部癥狀，而血行感染致病時全身表現較突出。
　　4.并發癥
　　（1）腎乳頭壞死：常發生于嚴重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可出現敗血癥、急性腎衰竭等。臨床表現為高熱、劇烈腰痛、血尿，可有壞死組織脫落從尿中排出，發生腎絞痛。
　　（2）腎周圍膿腫：常由嚴重的腎盂腎炎直接擴散而來，多有尿路梗阻等易感因素。病人原有臨床表現加重，出現明顯單側腰痛，向健側彎腰時疼痛加劇。宜使用強抗感染治療，必要時做膿腫切開引流。
　　（二）慢性腎盂腎炎
　　腎盂腎炎病程超過半年，同時伴有以下情況之一者.可診斷為慢性腎盂腎炎；
　　①在靜脈腎盂造影片上可見腎盂腎盞變形、狹窄；
　　②腎外形凹凸不平（有局灶粗糙的腎皮質瘢痕），且兩腎大小不等；
　　③腎功能有持續性損害。
　　慢性腎盂腎炎臨床表現多不典型，常復雜多樣，一重者急性發病時臨床表現為典型的急性腎盂腎炎，可有明顯全身感染癥狀，輕者則可無明顯全身表現，僅有腎、尿路癥狀及尿液改變，也有的無自覺癥狀、僅有尿檢異常。常見下列5型：
　　1.復發型 常多次急性發作，發病時可有全身感染癥狀、尿路局部表現及尿液變化等，類似急性腎盂腎炎。
　　2.低熱型 以長期低熱為主要表現，可伴乏力、腰酸、食欲不振、體重減輕等。
　　3.血尿型 以血尿為主要表現，鏡下或肉眼血尿，發病時伴腰痛、腰酸和尿路刺激癥狀。
　　4.隱匿型 無任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化，尿菌培養可陽性，又稱無癥狀性菌尿。
　　5.高血壓型 在病程中出現高血壓，偶可發展為急進型高血壓，可伴貧血，但無明顯蛋白尿和水腫等。
　　三、輔助檢查
　　1.尿常規和細胞計數 鏡檢尿白細胞明顯增多，見白細胞管型。紅細胞增多，可有肉眼血尿。白細胞計數≥8×10⁶／L為白細胞尿（膿尿）。尿蛋白常為陰性或微量，一般＜2.Og／d。
　　2.血常規 急性腎盂腎炎血白細胞和中性粒細胞增高，并有中性粒細胞核左移。血沉可增快。慢性期紅細胞計數和血紅蛋白可輕度降低。
　　3.尿細菌學檢查 臨床意義為尿含菌量≥10⁵／ml，即為有意義的細菌尿。10⁴～10⁵/ml為可疑陽性，＜10⁴/ml則可能是污染。膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長也提示菌尿。
　　4.尿沉渣鏡檢細菌 清潔中段尿的未染色的沉渣用高倍鏡找細菌，如平均每視野≥20個細菌，即為有意義的細菌尿。
　　5.影像學檢查 急性期不宜行X線靜脈腎盂造影檢查（IVP）。可做B超檢查確定有無結石、梗阻等。
　　X線檢查的目的是：
　　①對反復發作的腎盂腎炎或雖無復發的男性腎盂腎炎患者，了解有無尿流不暢、尿路梗阻、畸形等易感因素；
　　②對反復發作或病程超過半年者做尿路X線平片或IVP，可明確有否腎盂腎盞變形、縮窄、兩腎大小不等、表面凹凸不平等慢性腎盂腎炎變化；
　　③對幼童反復發作腎盂腎炎可做排尿期膀胱輸尿管造影，以明確有無膀胱輸尿管反流。此外，腎X線檢查也有益于本病與慢性腎炎、腎結核、腎腫瘤等的鑒別。
　　診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而應依靠實驗室檢查結果，特別是尿細菌學檢查，如有真性細菌尿均應診斷此病。典型急性腎盂腎炎病例根據全身癥狀、尿路局部表現、尿液檢查，診斷不困難。腎盂腎炎多次發作或病情遷延不愈，病程達半年以上，結合有關檢查如腎盂、腎盞變形、縮窄等改變可考慮慢性腎盂腎炎。
　　6.腎功能檢查 尿滲透濃度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。
　　7.尿抗體包裹細菌檢查在熒光鏡下觀察用熒光素標記的抗人體蛋白抗體處理的尿細菌，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎。
　　四、治療原則
　　（一）急性腎盂腎炎
　　1.一般治療 癥狀明顯時需臥床休息，多飲水以增加尿量，并促使細菌和炎性分泌物從尿中排出體外。給予易消化又富含維生素飲食。高熱而胃腸道癥狀明顯者，需從靜脈補液及維生素等。
　　2.抗菌藥物治療
　　（1）輕型急性腎盂腎炎：經單劑或3日療法治療失敗的尿路感染或輕度發熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應口服有效抗菌藥物14天，一般用藥72小時顯效，如無效，則應根據藥物敏感試驗結果更改藥物。
　　（2）較嚴重急性腎盂腎炎：發熱體溫＞38.5℃，血白細胞升高等全身感染中毒癥狀明顯者，靜脈輸注抗菌藥物。無藥敏結果前，暫用環丙沙星0.25g，每12小時1次，或氧氟沙星0.2g，每12小時1次，或慶大霉素1mg／kg，每8小時1次，必要時改用頭孢噻肟2g，每8小時1次。獲得藥敏報告后，酌情使用腎毒性小而便宜的抗菌藥。靜脈用藥至退熱72小時后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。
　　（3）重型急性腎盂腎炎：寒戰、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重感染中毒癥狀，甚至低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性敗血癥者，多是復雜性腎盂腎炎，無藥敏結果前，可選用下述抗菌藥聯合治療：
　　①半合成的廣譜青霉素（如哌拉西林3g，每6小時靜滴1次）：毒性低，價格較第3代頭孢菌素便宜；
　　②氨基糖苷類抗生素（如妥布霉素或慶大霉素1mg／kg，每8小時靜滴1次）；
　　③第3代頭孢菌素類（如頭孢曲松鈉1g，每12小時靜滴1次，或頭孢哌酮鈉2g，每8小時靜滴1次）。通常使用一種②加上一種①或③聯用起協同作用。退熱72小時后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。腎盂腎炎病人在病情允許時，應盡快做影像學檢查。以確定有無尿路梗阻（尤其是結石），如尿液引流不暢未能糾正，炎癥很難徹底治好。
　　（4）堿化尿液：口服碳酸氫鈉片，每次1g，每日3次，增強上述抗生素的療效，減輕尿路刺激癥狀。
　　（二）慢性腎盂腎炎
　　1.一般治療 尋找并去除導致發病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機體免疫力等。多飲水、勤排尿，增加營養。
　　2.抗菌藥物治療 藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較困難。抗菌治療原則為：①常需兩類藥物聯合應用，必要時中西醫結合治療；②療程宜適當延長，選用敏感藥物；⑧抗菌治療同時，尋找并去除易感因素；④急性發作期用藥同急性腎盂腎炎。
　　五、護理措施
　　1.飲食護理
　　輕癥者進清淡、富營養飲食。
　　發熱、全身癥狀明顯者，應予流質或半流質飲食，消化道癥狀嚴重者可靜脈補液，同時注意口腔護理，必要時遵醫囑用止嘔劑。
　　盡量多飲水，每日入量在2500ml以上。
　　2.保證休息和睡眠 急性期注意臥床休息，給病人提供安靜、舒適的休息環境，盡量集中完成各項治療、操作，避免過多干擾病人。加強生活護理，及時更換汗濕衣被。
　　3.密切觀察病情 監測體溫變化并作好記錄，高熱者可用冷敷，溫水、酒精擦浴等，注意觀察和記錄降溫效果。如高熱持續不退或體溫更加升高且腰痛加劇應考慮是否腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發癥，應及時報告醫生并協助處理。
　　4.疼痛的護理 腎區疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐立，因為站立時腎臟受到牽拉，會加重疼痛。
　　5.遵醫囑使用抗菌藥物 向病人解釋有關藥物的作用、用法、療程、注意事項等。口服磺胺類藥物要多飲水和同服碳酸氫鈉等堿化藥，增強療效、減少磺胺結晶所致結石等。
　　6.尿細菌學檢查的護理 向病人解釋檢查的意義和方法尿細菌定量培養注意：①在使用抗菌藥之前或停用抗菌藥5天后留取標本；②留取標本時嚴格無菌操作，充分清潔外陰、（男性包皮），消毒尿道；③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱6～8小時），在1小時內送做細菌培養，或冷藏保存；④尿標本中勿混入消毒藥液，病人的分泌物（如女性白帶）等。
　　7.健康教育
　　 腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會陰部不清潔及性生活等，教育病人避免尿路感染反復發作，注意個人衛生，每天清洗會陰部，局部有炎癥時要及時診治。避免過度勞累，多飲水、少憋尿是簡便而有效的預防措施。如果與性生活有關，可在性生活后排尿，并口服抗生素藥物。定期門診隨訪。
　　急性腎盂腎炎預后較好，部分病人會反復發作，但不一定轉為慢性，慢性腎盂腎炎長期發作會導致慢性腎衰竭。
　　例題　女性，28歲。近日來發熱，腰痛伴尿急、尿頻、尿痛，查尿WBC 25／HP。
　　1.你考慮可能是（　）。
　　A.急性腎炎
　　B.慢性腎炎
　　C.泌尿系感染
　　D.急進性腎炎
　　E.腎病綜合征

　　 [答疑編號500697050201]
　　『正確答案』C

　　2.其最多見的致病菌是（　）。
　　A.大腸桿菌
　　B.副大腸桿菌
　　C.變形桿菌
　　D.葡萄球菌
　　E.糞鏈球菌

　　[答疑編號500697050202]
　　『正確答案』A

　　3.給病人做尿常規檢查，其結果最可能是（　）。
　　A.蛋白尿
　　B.血尿
　　C.低比重尿
　　D.膿尿
　　E.管型尿

　　[答疑編號500697050203]
　　『正確答案』D

　　4.中段尿培養有臨床意義的是細菌數大于（　）。
　　A.10³/ml
　　B.10⁴/ml
　　C.10^5/ml
　　D.10⁶/ml
　　E.10⁷/ml

　　[答疑編號500697050204]
　　『正確答案』C

　　5.多飲水的用途是（　）。
　　A.降低體溫
　　B.緩解尿頻
　　C.營養需要
　　D.沖洗尿路
　　E.治療腰痛

　　[答疑編號500697050205]
　　『正確答案』D