(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic incompe tence)

　　1．病因由于主動(dòng)脈瓣和(或)主動(dòng)脈根部疾病所致。

　　(1)慢性

　�、僦鲃�(dòng)脈瓣疾病

　　A. 風(fēng)心病，約占2〖〗3，多伴二尖瓣病變。

　　D．感染性心內(nèi)膜炎，為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常見病因。

　　C．先天性畸形，如二葉主動(dòng)脈瓣，室間隔缺損伴一瓣葉脫重，先天性主動(dòng)脈瓣穿孔等。

　　D．主動(dòng)脈瓣粘液樣變性，致瓣葉舒張期垂入左室。

　　E．強(qiáng)直性脊柱炎，瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚伴瓣葉縮短。

　�、谥鲃�(dòng)脈根部擴(kuò)張

　　A. 梅毒性主動(dòng)脈炎，可致主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。

　　B．馬凡綜合征，是一種遺傳性結(jié)締組織病，累及骨、關(guān)節(jié)、心臟和血管。

　　C．強(qiáng)直性脊柱炎，升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張。

　　D．特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張

　　E．嚴(yán)重高血壓和(或)動(dòng)脈粥樣硬化。

　　(2)急性

　　①感染性心內(nèi)膜炎。

　�、趧�(chuàng)傷，穿透性傷或鈍性胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部，瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損，瓣葉急性脫垂。

　　③主動(dòng)脈夾層分離

　　④人工瓣膜破裂。

　　2．病理生理.

　　(1)急性舒張期血流從主動(dòng)脈反流入左心室，左室同時(shí)接納左房前向充盈血流，左心室舒張壓急劇上升，導(dǎo)致左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫。

　　(2)慢性

　　①由于代償機(jī)制，左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量和肺靜脈壓無(wú)明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能降低，左心衰竭發(fā)生。

　�、谧笮氖倚募≈亓吭黾邮剐募⊙鹾脑龆啵�主動(dòng)脈舒張壓低使冠狀動(dòng)脈血流減少，二者引起心肌缺血，促使左心室心肌功能惡化。

　　3．臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　�、偌毙暂p者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。

　�、诼�性可多年無(wú)癥狀。最先的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期始出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。心肌缺血所致心絞痛少見，常有體位性頭昏。

　　(2)體征

　�、俾�性

　　A.血管收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。

　　周圍血管征常見，包括隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征(De Musset征，名詞解釋)、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖脈或陷落脈、股動(dòng)脈槍擊音(Traube征)、聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音(Duroziez征) 和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等，主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，胸骨旁左第2，3肋間捫及收縮期搏動(dòng)。

　　B．心尖搏動(dòng)向左下移位，常彌散而有力。

　　C.心音第一心音減弱由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如；但梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)常亢進(jìn)呈擊鼓音。第二心音多為單一音。心底部可聞及收縮期噴射音，心尖區(qū)常有第三心音。

　　D．心臟雜音為與第二心音同時(shí)開始的高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)易聽到。心底部常有主動(dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音，較粗糙，強(qiáng)度 2／6~4／6級(jí)，可伴有震顫，重度反流在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆雜音，(Austin Flint雜音，重要名詞解釋)。

　�、诩毙允湛s壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低，脈壓稍增大。無(wú)明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。第一心音減低或消失。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。第三心音常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低，如出現(xiàn)Austin Flint雜音，舒張晚期成分消失。

　　4．診斷有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷。超聲心動(dòng)圖可助確診。

　　5．并發(fā)癥①感染性心內(nèi)膜炎較常見；②室性心律失常常見；③心臟性猝死少見；④心衰竭在急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)。

　　6．治療

　　(1)急性外科治療(人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù))為根本措施。內(nèi)科治療一般為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施應(yīng)盡量在球囊飄浮導(dǎo)管床旁血流力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

　　(2)慢性

　�、賰�(nèi)科治療A.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱。B．梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療；C.舒張壓>90mmHg者應(yīng)用降壓藥；D．無(wú)癥狀的輕或中度反流者，應(yīng)限制重體力活動(dòng)，并每1~2年隨訪一次，應(yīng)包括超聲心動(dòng)圖檢查。在有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀，亦可使用洋地黃類藥物和鈣通道阻滯劑硝苯吡啶擴(kuò)張動(dòng)脈。E．心力衰竭時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥(尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、利尿劑和洋地黃類藥物；F．心絞痛可試用硝酸酯類藥物，G．積極糾正心房顫動(dòng)和緩慢性心律失常；H．如有感染應(yīng)及早積極應(yīng)用敏感抗菌素。

　�、谕饪浦委熑斯ぐ昴ぶ脫Q術(shù)為主要治療方法

　　手術(shù)指征：A．有癥狀和左心室功能不全者；B．無(wú)癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無(wú)創(chuàng)檢查顯示持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者應(yīng)手術(shù)；如左心室功能測(cè)定為臨界值或不恒定的異常，應(yīng)密切隨訪；C．有癥狀而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療，如無(wú)改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間。手術(shù)的禁忌證為 LVEF＜0．15~0.20，LVEDD>80mm或LVEDVI＞300ml／m2。