第三節　手術室護理工作

　　一、手術物品準備和無菌處理
　　（一）布類用品
　　手術室的布類用品應選擇質地細柔且厚實的棉布。顏色以綠色或藍色為宜，包括手術衣和用于鋪蓋手術野或建立無菌區的各種手術單。手術衣穿上后應能遮至膝下，前襟至腰部應雙層（以防止手術時血水浸透），袖口制成松緊口，便于手套腕部蓋于袖口上；折疊時衣面向里，領子在最外側，取用時不致污染無菌面。手術單以及各種包布等均有各自的規格尺寸和一定的折疊方法。
　　用過的布類用品若污染嚴重，尤其是HBsAg陽性或惡性腫瘤病人手術用過的布類，需先放入專用污物池，用消毒劑浸泡30分鐘后，再洗滌。所有布類用品均經高壓蒸氣滅菌后方可供手術使用。目前，應用一次性無紡布制作并經滅菌處理的手術衣帽、布單等可直接使用，免去了清洗、折疊、消毒所需的人力、物力和時間，但不能完全替代布類物品。
　　（二）敷料類
　　包括不同大小、尺寸的紗布墊、紗布塊、紗布球及紗布條的紗布類和棉墊、帶線棉片、棉球及棉簽的棉花類，采用吸水性強的脫脂紗布、脫脂棉花制作，用于術中止血、拭血及壓迫、包扎等。
　　各種敷料制作后包成小包，或存放于敷料罐內，經高壓蒸氣滅菌后供手術時用。用于消毒止血的碘仿紗條，因碘仿加熱后升華而失效，嚴禁高壓蒸氣滅菌，而是按無菌操作技術制成后保存于消毒、密閉容器內。對于感染性手術，尤其是特異性感染手術用過的敷料不可亂丟，要用大塑料袋集中包起并在袋外注明。
　　（三）器械類
　　手術器械是外科手術操作必備物品，最常用的還是刀、剪、鉗、針、鑷和拉鉤等，多為不銹鋼制成，手術前根據需要挑選、檢查器械功能完好、打包后進行高壓蒸氣滅菌；術后用清水洗刷干凈，煮沸消毒，烘干后上液狀石蠟保護，特別是軸節部位，然后分類存放于器械柜內。銳利手術器械、不耐熱手術用品或各類導管可采用化學滅菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小時，用無菌水沖凈后方能使用。另外，還有內鏡類、吻合器類和其他精密儀器等特殊器械。
　　（四）縫線和縫針
　　1.縫線　用于術中縫合各類組織和臟器，以促進手術傷口愈合，也用來結扎縫合血管，起到止血作用。縫線包括不可吸收和可吸收兩類。縫線的粗細以號碼標明，常用有l～10號線，號碼越大表示線越粗。選用時盡可能選擇細且拉力大、對組織反應小的縫線。
　　（1）不可吸收縫線：指不能被組織酶消化的縫線，如絲線、金屬線、尼龍線等。特點是組織反應小、質軟不滑，拉力好，打結牢，價廉易得，是手術時最常用的縫線和結扎線。一般用黑色絲線，因白色絲線染血后不易辨認。消毒時壓力和溫度不宜過高，時間不能過長。使用前先浸濕，以增加張力便于縫合。減張縫合常用金屬線及尼龍線。
　　（2）可吸收縫線：指能被組織酶消化、吸收的縫線，包括天然和合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，腸線常用于胃腸、膽、膀胱等黏膜肌層的吻合，分為普通腸線和鉻制腸線兩種。普通腸線一般6～12天可被吸收，鉻制腸線經10～20天被吸收。近年來出現的合成縫線，如聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚二氧雜環己酮線（PDS）等，比鉻制腸線更易吸收，組織反應輕，但價格較高。
　　2.縫針　常用有三角針和圓針兩類。前者有帶三角的刃緣，用于縫合皮膚或韌帶等堅韌組織；后者對組織的損傷少，用于縫合血管、神經、臟器、肌肉等軟組織。彎針有一定的弧度，最為常用，需用持針器操作。兩者均有彎、直兩種。大小、粗細各異，可根據待縫合的組織選擇適當的種類。
　　（五）引流物
　　外科引流是指將人體組織問或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外的技術。引流物種類很多，應根據手術部位、深淺及引流液量和性質等選用。常用的有乳膠片引流條、紗布引流條、煙卷引流條、管狀引流管等。

　　二、病人的準備
　　（一）一般準備
　　手術病人須作好手術準備，提前送達手術室。手術室護士應熱情接待病人，按手術安排表仔細核實病人，確保手術部位準確無誤，點收所帶物品和藥品。同時，加強對手術病人的心理準備，減輕其焦慮、恐懼等心理反應，以配合手術的順利進行。
　　（二）手術體位
　　由巡回護士根據病人的手術部位合理安置，利用手術臺的轉動和附件的支持，應用枕墊、沙袋、固定帶等物件保持病人的位置，必要時由手術人員核實或配合，共同完成手術體位的安置。其要求是：①最大限度地保證病人的安全與舒適；②充分暴露手術區域，同時減少不必要的裸露；③肢體及關節托墊須穩妥，不能懸空；④保證呼吸和血液循環通暢；⑤避免血管、神經受壓；⑥妥善固定，防止各部位肌肉扭傷。常用的手術體位有：仰臥位、側臥位、俯臥位、膀胱截石位、半坐臥位等。
　　（三）手術區皮膚消毒
　　是在安置好手術體位后，對已確定的手術切口包括周圍至少15cm以內的皮膚消毒，目的是殺滅切口及其周圍皮膚上的病原微生物。方法是：先檢查手術區皮膚的清潔程度、有無破損及感染，然后用浸透O.5％碘伏的紗球或棉球涂擦一遍，換消毒鉗再消毒2次。對嬰兒、面部皮膚、口腔、會陰部消毒可選用1:1000苯扎溴銨溶液；供皮區可用70％乙醇消毒2～3次。原則是自清潔處逐漸向污染處涂擦，已接觸污染部位的紗球不可再返擦清潔處。
　　（四）手術區鋪單法
　　手術區皮膚消毒后，由第一助手和器械護士鋪蓋無菌手術布單，目的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋。原則是除手術野外，至少要有四層無菌布單遮蓋，以避免和減少術中污染。以腹部手術為例，鋪單方法如下：
　　1.鋪皮膚巾　用4塊無菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。
　　1）器械護士把無菌巾折邊1/3，第1～3塊無菌巾的折邊朝向第一助手，第4塊巾的折邊朝向器械護士自己，并按順序傳遞給第一助手。
　　2）第一助手接過折邊的無菌巾，分別鋪于切口下方、上方、對側及自身側。每塊巾的內側緣距切口線3cm以內，鋪下的手術巾若需少許調適，只允許自內向外移動。
　　如果鋪巾的醫師已穿好無菌手術衣，則鋪巾順序改為：先（病人）下后上，再（鋪巾者）近側后對側。
　　3）手術巾的四個交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分。現臨床多用無菌塑料薄膜粘貼，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上殘存的細菌在術中進入傷口。
　　2.鋪手術中單　將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。
　　3.鋪手術洞單　將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側和足端應垂下超過手術臺邊30cm。

　　三、手術中的無菌原則
　　手術中的無菌操作是預防切口感染，保證病人安全的關鍵，也是影響手術成功的重要因素，所有參加手術的人員必須嚴格執行無菌操作原則，充分認識其重要性，并且貫穿手術的全過程。
　　（一）無菌臺的準備
　　無菌臺（器械桌）要求為結構簡單、堅固、輕便、可推動，易于清潔。還要求桌面四周有圍欄，欄高4～5cm。一般分為大、小兩種，規格（長×寬×高）為：大號器械桌11Ocm×60cm×90cm。小號器械桌80cm×40cm×90cm，應根據手術的性質、范圍進行選擇。
　　一般于術日晨，由巡回護士準備清潔、干燥、平整、合適的器械桌。先將手術包、敷料包放于桌上，用手打開包布（雙層），注意只能接觸包布的外面，由里向外展開，手臂不可跨越無菌區。再用無菌持物鉗打開第二層包布，先對側后近側。器械護士刷手后，可用手打開第三層包布。鋪在臺面上的無菌巾共6層，無菌單應下垂至少30cm。然后器械護士穿好無菌手術衣和戴好無菌手套后，將器械按使用先后分類、順序排放整齊。
　　（二）手術中的無菌原則
　　1.嚴格明確區分有菌、無菌的概念　手術人員穿無菌手術衣及戴好無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應視為有菌區，不能再用手觸摸。雙手應肘部內收，靠近身體。手術臺邊緣以下的布單不可接觸，超過手術臺邊緣以下的物品一概不可再拾回使用。無菌桌僅桌緣平面以上屬無菌，參加手術人員不得扶持無菌桌的邊緣。
　　2.保持無菌物品的無菌狀態　無菌區內所有物品都必須是滅菌的，若無菌包破損、潮濕、可疑污染時均應視為有菌。手術中前臂或肘部若受污染應立即更換手術衣或加套無菌袖套，若手套破損或接觸到有菌物品，應立即更換無菌手套。無菌區的布單若被水或血濕透，應加蓋干的無菌巾或更換新的無菌單。
　　3.保護皮膚切口　皮膚雖經消毒，只能達到相對無菌，因此，切開皮膚前，一般先用無菌聚乙烯薄膜覆蓋，再切開皮膚。切開皮膚和皮下脂肪層后，切口邊緣應以無菌大紗布墊或手術巾遮蓋并固定，僅顯露手術切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不再應用，延長切口或縫合前需用70％乙醇消毒皮膚一次。
　　4.正確傳遞物品和調換位置　手術者或助手需要器械時應由器械護士從器械升降臺側正面方向遞給，手術時不可在手術人員背后或頭頂方向傳遞器械及手術用品。手術過程中，同側手術人員如需調換位置時，應先退后一步，轉過身背對背地轉至另一位置，避免觸及對方背部不潔區。
　　5.沾染手術的隔離技術　進行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術時，先用紗布墊保護周圍組織，再切開空腔臟器，并隨時吸除外流物。被污染的器械和其他物品應放在專放污染器械的盤內，避免與其他器械接觸，污染的縫針及持針器應在等滲鹽水中刷洗。當全部沾染步驟完成后，手術人員應用無菌水沖洗或更換無菌手套，以減少污染的可能。
　　6.保持潔凈效果、減少空氣污染　手術時門窗應關閉，減少人員走動。手術過程中保持安靜，避免不必要的談話。請他人擦汗時，頭應轉向一側。口罩若潮濕，應及時更換。盡量避免咳嗽、打噴嚏，不得已時須將頭轉離無菌區。若有參觀手術者，每個手術間人數不宜超過2人，其不可太靠近手術人員或站得太高，也不可在室內頻繁走動。