【名稱(chēng)】蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床觀察及護(hù)理

　　【摘要】蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常是腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。其原因以顱內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤內(nèi)最多見(jiàn)。

　　【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床觀察；護(hù)理

　　1臨床資料

　　我院2005年10月～2007年11月間共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者30例。其中，男11例，女19例，年齡19～88歲，治愈14例，好轉(zhuǎn)14例。無(wú)效1例，死亡1例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)診斷。

　　2觀察和護(hù)理

　　2.1臨床觀察和護(hù)理：嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，瞳孔和生命體征變化。意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。動(dòng)脈瘤引起的出血患者入院時(shí)一般有劇烈頭痛，常伴有惡心嘔吐、畏光。病情嚴(yán)重者有意識(shí)障礙、昏迷、心臟損害心電圖改變[1].部分患者有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。而老年人常表現(xiàn)不典型。頭痛、腦膜刺激征不明顯，精神癥狀和意識(shí)障礙多見(jiàn)。且常見(jiàn)有肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。要嚴(yán)密觀察病情變化，所有SAH患者入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，尤其是第一周內(nèi)。保持環(huán)境安靜、舒適。病室光線要暗。臥床休息4～6周，嚴(yán)格控制探視時(shí)間。頭痛劇烈者要用止痛劑，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，以減輕其躁動(dòng)不安。避免情緒激動(dòng)和突然用力，避免尿潴留及大便不通暢。意識(shí)不清者，觀察瞳孔是否等大等圓，光反射是否存在，如意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置導(dǎo)尿管，定期沖洗。要注意口腔、皮膚、角膜及導(dǎo)尿管護(hù)理，注意預(yù)防呼吸道感染。體溫高者適當(dāng)降溫，但對(duì)老年人慎重。

　　2.2并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：動(dòng)脈瘤再出血及腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘致死率高[2].SAH后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，2周內(nèi)發(fā)生率54%～80%，近期再生病的死亡率41%～46%.明顯高于SAH的病死率25%.遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生在病后10～14天，7～10天是高峰期，是死亡和傷殘的重要原因。嚴(yán)密觀察病情變化。有報(bào)道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重。警惕心肌缺血和心律失常發(fā)生。

　　2.2.1復(fù)發(fā)的觀察和護(hù)理：病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，項(xiàng)強(qiáng)，腦膜刺激征加重，提示再出血。一旦發(fā)生致殘致死率高，預(yù)防很重要，床頭抬高15°～20°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。認(rèn)真做好健康教育，對(duì)病人及家屬應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定的重要性。避免精神刺激、情緒波動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽、噴嚏、過(guò)早下床活動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。血壓控制在適當(dāng)水平，一般150～160/90～100mmHg.醫(yī)護(hù)人員操作要集中，減少不必要搬動(dòng)。在治療上，告訴病人和家屬，腦血管造影可明確病因，腦血管瘤破裂引起出血宜早期手術(shù)，避免再出血引起死亡和失去手術(shù)時(shí)機(jī)。本組一例病人，住院2周后病情穩(wěn)定，由于經(jīng)濟(jì)、家務(wù)事等因素，也自認(rèn)為病好了，不聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員的勸說(shuō)，堅(jiān)決要求出院，出院當(dāng)日，由于激動(dòng)和過(guò)早下床活動(dòng)，致再出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。所以，無(wú)論是急性期還是康復(fù)期，健康宣教預(yù)防再出血非常重要。加強(qiáng)生活指導(dǎo)，因長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床上排便等因素，容易引起便秘。囑病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘時(shí)可用緩瀉劑或石蠟油、開(kāi)塞露等，不宜灌腸，以免排便用力，增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血。同時(shí)預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽、噴嚏。使病人及家屬對(duì)再出血的危害有一定的認(rèn)識(shí)，從而提高治療的依從性。

　　2.2.2腦血管痙攣的觀察及護(hù)理：腦血管痙攣的程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)。一般發(fā)生在出血后4～15天，發(fā)生率最高是在第5～7天。這一時(shí)間段注意觀察有無(wú)進(jìn)行性頭痛和意識(shí)改變，有無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱，失語(yǔ)等。如有，提示有腦血管痙攣的危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)血壓，血壓高時(shí)，遵醫(yī)囑降壓，但不可降壓過(guò)快過(guò)低，維持血壓在合適水平，維持正常血容量，維持足夠的腦灌注，以免發(fā)生腦供血不足、腦缺血、腦梗塞。

　　2.3臨床用藥的觀察和護(hù)理：脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用20%甘露醇時(shí)，選粗直血管易固定的部位穿刺，注意保護(hù)血管。注意觀察頭痛癥狀是否減輕，局部皮膚有無(wú)滲漏、紅腫。如果滲漏，及時(shí)采取措施，如更換穿刺部位，局部硫酸鎂濕熱敷等，同時(shí)，正確記錄24小時(shí)出入量，維持正常的血容量，減少低血容量、低鈉血癥的發(fā)生。觀察尿量，警惕甘露醇的腎損害，預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)用鈣通道拮抗劑尼莫地平同時(shí)，注意避光和點(diǎn)滴速度，觀察皮膚是否發(fā)紅、多汗，心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩，胃腸不適等不良反應(yīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓，囑病人和家屬不要隨意調(diào)整滴速，以免影響藥效和發(fā)生不良反應(yīng)，抗纖溶藥可防止腦血管瘤處的凝血塊溶解，預(yù)防再出血，減輕腦血管痙攣。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1許冬梅、羅玉霞.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的心電圖改變[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2005；22（1）：131～132

　　2劉麗娟、蘇蘭若.蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005；34（3）：285