第十三章 小兒結核病的護理

第一節 總論

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性、全身性的傳染病。小兒結核病以原發型肺結核最常見。

一、病因及發病機制

1．病原學：結核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性。對人具有致病性的主要是人型和牛型結核桿菌。結核蛋白質能使機體產生變態反應。痰液內結核菌用5％苯酚或20％含氯石灰須經24小時處理才能被殺滅。最簡單的滅菌方法是將痰吐在紙上直接焚燒。

2．發病機制：小兒對結核菌及其代謝產物具有較高的敏感性。機體初次感染結核菌4—8周后，通過致敏的T淋巴細胞產生遲發型變態反應(Ⅳ型變態反應)，同時獲得一定免疫力。若免疫力較強，感染的結核菌毒力較弱，可不發病。若小兒免疫力低下或感染了毒力較強的結核菌則可致病。

3．流行病學
開放性肺結核病人是主要傳染源。呼吸道為主要傳播途徑。少數經消化道傳播。新生兒對結核菌非常易感。人群結核病高發的原因：生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后等。

二、診斷檢查

（一）結核菌素試驗可測定受試者是否感染過結核桿菌。

1．試驗方法：PPD制品0．lml（每0．lml內含結核菌素5單位），若患兒變態反應強烈，宜用1結核菌素單位的PPD試驗，注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成直徑6～10mm的皮丘。48～72小時觀測反應結果。

結果判斷：以局部硬結直徑的毫米數來判斷反應程度。標準如下：

陰性 — 無硬結

陽性 （弱） + 紅硬，平均直徑在5～9mm

陽性 （中） ++ 紅硬，平均直徑在10～19mm

陽性 （強） +++紅硬，平均直徑在20mm以上

陽性 （極強） ++++ 除紅硬外，還出現水泡、潰瘍、淋巴管炎。

2．臨床意義

（1）陽性反應一般表示：

①3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗的小兒，多表示體內有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大；

②兒童無明顯臨床癥狀而呈陽性反應，表示受過結核感染，但不一定有活動病灶；

③強陽性反應，表示體內有活動性結核病；

④兩年之內由陰轉陽，或反應強度從原<10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示有新近感染。

⑤接種卡介苗后陽性反應應注意與自然感染相鑒別。

（2）陰性反應：

①未受過結核感染；

②初次感染后4～8周內；

③機體免疫反應受抑制呈假陰性反應；如：重癥結核病、麻疹、重度營養不良

④技術誤差或結核菌素效價不足。

（二）實驗室檢查

（1）結核菌檢查 是確診的主要手段

（2）免疫學診斷及生物學基因診斷。

（3）血沉

（三）X線檢查 是診斷的主要方法，包括正側位胸片、CT檢查。

（四） 其他 如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結活組織檢查、眼底鏡檢查等。

三、預防

1．控制傳染源：隔離、治療患者

2．卡介苗接種是預防小兒結核病的有效措施

3．化學藥物預防：需要預防性用藥的有

A. 密切接觸開放性肺結核患者

B. 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性

C．結核菌素試驗新近由陰性轉陽性

D. 結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者

E. 結核菌素試驗陽性，新患麻疹和百日咳小兒

F. 結核菌素試驗陽性、而須較長時間使用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑者。

四、治療原則：

1．一般治療 休息，加強營養，避免接觸各種傳染源。

2．抗結核藥物的使用

用藥原則是：早期、聯合、全程、規律、適量。

全殺菌藥：異煙肼（INH）、利福平（RFP）

半效殺菌藥：鏈霉素（SM殺滅堿性環境中的結核菌）、比嗪酰胺（PZA殺滅酸性環境中的結核菌）、

抑菌藥：乙胺丁醇（EMB）、氨硫尿或乙硫異煙肼。

3．化療方案

（1）標準療法

（2）兩階段療法 強化治療階段 為化療的關鍵時期，一般3-4個月

鞏固治療階段 12-18個月

（3）短程療法：療程一般為6-- 9個月

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