6.提示：經度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續近5小時未能徹底緩解。
提問：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應證？
A．年齡60歲
B．發病5小時
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血壓病
E．飲酒之后
F.無心律失常
G.無心衰
答案：ABCFG
解題思路：關于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來的一大進步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設備和人力。而靜脈溶栓則較簡單，再通率約45～60％，因此被大多數醫院的醫生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項均是適應證之一、因為年齡越小，全身的動脈硬化程度越輕，溶栓引起腦出血及其他部位出血的機會相對較少。就一般經驗而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當然，有不少超過60歲的病人進行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至于溶栓距發病的時間則是比較重要的，因為血栓形成的早期溶栓，再通的機率較高，可達95％。所以世界上大多數學者均主張在發病6小時以內進行溶栓最好。但這也不是絕對的，也有的學者認為雖然超過6小時，但只要沒有禁忌證，也可以進行溶栓治療，也有的病人在發病10余小時后進行溶栓而獲成功。第6、7兩項，提示病人的病情穩定，生命體征平穩，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無特殊聯系，不影響正常治療的進行。

7.提示：經靜脈滴注尿激酶120萬單位，疼痛迅速緩解。
提問：以下哪些指標是冠脈再通的臨床指標？
A．疼痛迅速緩解
B．心電圖恢復正常
C.出現Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脈造影血管暢通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出現頻發性室性早搏或室性心動過速
答案：ADEH
解題思路：在回答此問時要注意所指的是“臨床指標”，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標，但不是臨床指標，因此是錯誤的答案，這一點很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會進一步升高，而表現為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時左右，而溶栓的病人則提前到14小時左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢復再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會出現再灌注性心律失常，表現為室性早搏、室性心動過速以及室顫等。以上四條為溶栓成功的臨床指標。Q波是心肌壞死的標志，一旦出現病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規律的，故是錯誤的答案。而心電圖恢復正常，這在冠脈沒有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。

8.提示：經靜脈滴注尿激酶120萬U后，出現頻發室性早搏及陣發室性心動過速。
提問：此時的處理要點是什么？
A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴
B．靜脈補鉀
C．繼續觀察，暫不處理
D．加大硝酸甘油靜滴的劑量
E．應用鎮靜劑
F．電擊復律
G．停用抗凝劑
H．床邊晚電位檢查
I．抽血查電解質
答案：ABDEHI
解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動過速產生的原因。對于該病人，可能是心肌缺氧缺血產生的，也可能是電解質紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無直接的根據，因此，抽血查電解質，行床邊晚電位檢查，均無什么不對。在處理原則上還是首選藥物治療，一般對室性心動過速，多數采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無效的情況下才考慮用電擊復律。而此病人是陣發室性心動過速，故不須用電擊復律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮靜劑的應用，以及靜脈補鉀，這對病人不產生什么壞的作用，而且還是會有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續觀察，暫不處理，這是欠妥當的，因為急性心肌梗塞的病情本身就比較危重，如果嚴重心律失常不馬上控制，就有可能誘發更大的危險。至于停用抗凝劑，則毫無根據，更不可取。

 

 

9.提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復律。
提問：電擊復律時，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復律
B．用直流電電擊復律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復律
H．用非同步電擊復律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復律
J.不需用安定，在病人清醒狀態下電擊復律
答案：BCEG
解題思路：在答題時，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律與竇性心律相比，重要臟器的血循環量要減少30％左右，也就是說，房顫時心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個誘因，就是心臟負荷過重（輸液量大且滴速過快)造成房顫發作。但經過利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉為竇性心律。也就是說誘因去除了，病因也經過靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復律的適應證的。復律的方法有兩大類，一是藥物復律，二是電復律。電復律是內科醫生、急診科醫生、老年科醫生以及外科醫生經常要碰到的治療手段之一。而本提問里的10個答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識。以是或否的方法組成5組答案。在考慮電擊所采用的電流時，生產除顫器的廠家已在機器上做了安排，輸入的是交流電，經轉換變成輸出直流電，因為直流電可以在極短的時間內足以使所有心肌同時除極，而對心肌的損傷降到最小，同時達到復律的目的。在考慮答題時，千萬不要從表面現象看問題（非心血管科醫生)，認為輸入是交流電、輸出也是交流電，那就錯了。心房纖顫時心室率快，對血循環影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對洋地黃類藥物比較敏感，此時如不停藥一段時間就進行電擊，則很容易誘發其他更嚴重的心律失常。因此，在電復律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復律的機理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動全部消掉，使竇房結恢復自主的電活動形成竇性心律。而要達到瞬間將心臟所有的電活動消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機會越大，但對心臟的損害也越大。從大量的動物試驗以及臨床經驗看，對于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達到除顫的目的，而只有心室纖顫時才用300—400瓦秒的能量。在回答第四組問題時，所謂的同步，就是電擊放電的時間由心電圖的R波來觸發，而不是由操作者來控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動周期的某點上，而不致于盲目的沒時間控制的，有可能落在易損期上的危險，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時，沒有R波，才用非同步電擊。對于電復律，很多病人都不了解，一聽到要用電擊來治療時，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫生對其進行詳細的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負擔，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復律

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