【關鍵詞】兒童；骨筋膜室綜合征；觀察與護理

　　【摘要】目的：探討兒童骨筋膜室綜合征的觀察與護理，減少并發癥，提高患兒的生命質量。方法：回顧性分析骨筋膜室綜合征13例患兒的治療、觀察與護理。結果：13患兒經筋膜切開減壓治療后精心護理，均順利康復，無發生切口感染，平均隨訪時間為1.5年，隨訪期間未見切口疼痛、無功能障礙等情況發生。結論：早期發現，早期進行筋膜切開減壓治療是骨筋膜室綜合征治療的關鍵，而細心的觀察和精心的護理是促進康復的保證。

　　骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經、血管等組織因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征，是臨床常見且較嚴重的創傷并發癥。常發生于小腿和前臂掌側。在整個疾病過程中時間較短，如能早期認識并及時采取有效措施，則可終止病變的繼續發展，挽救患肢減少或防止功能障礙。否則，隨著病變的進一步發展會出現擠壓綜合征，病變發展到中后期，因肌肉神經病變，已成為不可逆，可導致肌肉和神經的壞死，發生Volkmann攣縮甚至肢體壞死危及生命。主要臨床表現為疼痛轉為無痛（Painless），蒼白或紫紺（Pallor），感覺異常（Paresthesia），肌肉癱瘓即麻痹（Paralysis），無脈（Pulsessness）[1]許多損傷可導致骨筋膜室綜合征，包括擠壓傷、長時間外部壓迫內出血等。骨筋膜間室內壓力＞30mmHg，即應切開筋膜減壓。

　　1臨床資料

　　我科2004年1月～2007年12月收治的骨筋膜室綜合征患兒13例，男8例，女5例，年齡4～15歲。肱骨、尺橈骨骨折行上肢長臂石膏固定2例，橈骨遠端骨折和手部損傷行前臂石膏固定3例，脛腓骨骨折3例，石膏包扎過緊4例，功能鍛煉不到位1例。這些患兒均進行了筋膜切開減壓，術后抗感染等對癥支持治療均治愈出院。

　　2護理

　　2.1術前護理

　　2.1.1心理護理：患兒入院后主動向患兒及家長介紹醫院、病房的環境、主管醫生及管床護士。患兒及家長有一種普遍的心理障礙、焦慮，懼怕肢體殘疾影響患兒一生的生活質量，而患兒則害怕此病帶來的疼痛，醫學心理學指出，醫患雙方良好的交往具有心理治療的作用[2]，因此我們對待患兒及家長要主動熱情，認真聽取患兒及家長的主訴，耐心解答他（她）們提出的問題。介紹同種疾病患兒的治愈情況，使患兒及家長對疾病的治療、護理有所了解，樹立戰勝病魔的信心，積極配合治療。告知患兒分散疼痛的方法，如疼痛不能忍受時我們會用止痛藥物，消除患兒的恐懼心理。

　　2.1.2疼痛：創傷后肢體會出現持續燒灼狀劇烈疼痛，進行性加劇，是本病最早的癥狀，是骨筋膜室內神經受壓和缺血的早期表現。因此患兒訴肢體疼痛時，切記不要忽略。此時我們需要觀察疼痛的性質，鑒別是原發傷引起的疼痛還是肌肉缺血引起的。前者可通過復位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現為受累肌肉被動牽拉痛或肢體痛，多表現為靜止時仍存在疼痛。不能盲目使用度冷丁、嗎啡等強效止痛藥物，以免延誤病情。如果是石膏包扎過緊，產生壓迫引起，應及時解除壓迫，以防組織壞死及局部潰瘍。當本病晚期缺血嚴重，神經功能喪失后，感覺消失，無痛覺時提示有病情加重的可能，更應該加強監護。所以我們護士應準確及時記錄疼痛發生的時間和程度，是為臨床醫師提供參考資料的重要依據。如果是原發傷引起的疼痛，當患兒疼痛厲害時，我科常采用冬非合劑止痛（0.9%生理鹽水250ml+冬眠靈25mg+非那根25mg）靜脈以微量泵緩慢泵入，最大劑量<1mg.kg-1.h-1，根據患兒疼痛情況調整用藥劑量，2～3天后可口服去痛片，劑量為60mg.yr-1，另可為患兒提供兒童書籍、玩具、看電視、聽音樂，以分散患兒注意力，緩解疼痛。

　　2.1.3肢體腫脹的護理：患肢腫脹是骨筋膜室綜合征最主要的早期臨床表現，可分為三度，Ⅰ度：患肢皮紋未消失，局部腫脹引起的疼痛、壓痛均不明顯，一般不影響肢體功能。護理措施：（1）每小時巡視患兒1次，嚴密觀察腫脹程度的變化。（2）患兒取平臥位，吸氧。（3）冷敷患肢，降低毛細血管的通透性，減輕肢體腫脹。（4）脫水劑及激素靜脈用藥減輕腫脹。Ⅰ度腫脹如能得到及時處理，可防止骨筋膜室綜合征的進一步發展。Ⅱ度表現為患肢腫脹加重，皮紋消失，患肢局部腫脹波及臨近的關節，影響肢體功能。護理措施：（1）每30分鐘巡視患兒1次，嚴密觀察腫脹程度的變化。（2）患兒平臥位，吸氧。（3）冷敷患肢。（4）如有骨折的應及時復位。（5）密切觀察患肢遠端的感覺、顏色、皮溫。如肢體腫脹無明顯好轉，應及時告知醫生，并作好切開引流的準備。Ⅲ度：腫脹繼續加重，明顯時局部壓痛，出現張力性水泡，嚴重影響肢體的功能。護理措施：（1）每15分鐘巡視患兒1次，保持平臥位、吸氧。（2）患肢平心臟位置，切忌按摩、抬高、冷敷、熱敷等一切措施。（3）20%甘露醇，每4～6小時靜脈推注1次，因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進細胞內和血管外的液體攝入到血管內，擴充血容量，降低組織壓。地塞米松5mg，每天1次，有利于減輕局部組織水腫。并給予營養神經的藥物，改善微循環，準確記錄尿量及尿比重，定期復查尿常規及腎功能。如腫脹無明顯好轉，應積極行切開減壓術。

　　2.1.4體位：一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，切忌抬高，以免使動脈壓降低，促使小動脈關閉而加重組織缺血。并盡量減少患肢活動。

　　2.1.5感覺及運動的觀察：石膏固定患兒需嚴密觀察肢端血供的情況，和健側比較，如發現患側肢端發紺、青紫、皮溫低、腫脹明顯等，且患兒主訴麻木、疼痛或感覺異常時應立即報告醫生，拆開石膏、抬高患肢改善血液循環。如患兒手或足呈屈曲狀態，肌力減弱，不能主動活動，肢體麻木，皮膚感覺減退，甚至消失，且被動牽伸指（趾）時有劇烈的疼痛，則表明肌缺血，需立即拆除石膏改為小夾板固定，靜脈可用營養神經的藥物。

　　2.1.6術前準備：入院后常規記錄各項血、尿標本的檢驗時間和結果，以便根據病情的發展情況進行對比。術前檢查：常規行肝功、腎功、出凝血時間、血常規、攝X線片等。術前12小時禁食、6小時禁飲，防術中誤吸。術前0.5小時遵醫囑靜脈輸入抗生素及肌內注射阿托品。入手術室前囑患兒排空大小便。

　　2.1.7用藥護理：在患兒使用脫水劑如20%甘露醇期間，應選用較粗血管，確保穿刺針在血管內，防止滲入皮下組織，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。

　　2.2術后護理

　　2.2.1麻醉未清醒前護理：術后麻醉未清醒前取去枕仰臥位、肩背部墊一軟枕。給予面罩給氧，備吸痰器于床旁，以防止嘔吐物、分泌物誤吸引起窒息，痰液黏稠的患兒可配合高頻振動霧化吸入后拍背；嚴密監測生命體征。向家長交代患兒術中的情況及麻醉未清醒前的注意事項，加強巡視患兒。

　　2.2.2術后肢端血運的觀察：術后還應觀察肢體動脈搏動和肢端血運、感覺、活動、及皮膚溫度。如發現末梢溫度降低、紫紺、疼痛、麻木未明顯好轉反而逐漸加重，首先考慮手術減壓不徹底，應立即通知醫生，及時采取相應措施。避免因耽誤治療時機而造成截肢，甚至危及生命。

　　2.2.3石膏護理：石膏未完全干時要用手掌托住，避免石膏上壓出手指的凹陷，此時向內壓迫可造成皮膚潰瘍，嚴重者可造成缺血性肌攣縮或組織壞死。石膏塑性后，要保持其清潔干燥，因石膏受潮后易變形，致骨折固定不牢固。

　　2.2.4傷口的觀察及預防感染：對骨筋膜室綜合征患兒進行切開減壓術后，其傷口滲液較多，護士應主動配合醫生每天為患兒傷口換藥1次，及時清除壞死組織，注意引流通暢。密切觀察傷口分泌物的量、性質、及顏色。必要時取傷口滲出液作細菌培養和藥敏檢查。傷口以生理鹽水棉球清洗，10%氯化鈉滅菌溶液或50%硫酸鎂滅菌溶液濕敷傷口，以減輕患肢水腫和傷口滲出，并蓋上無菌敷料，保持傷口敷料清潔干燥。注意不宜加壓包扎，術后注意抬高患肢。10天左右作傷口二期縫合術。注意藥物配伍禁忌，遠離患肢輸液，合理使用抗生素，適當輸血及血漿、白蛋白以預防傷口滲出液過多而引起低蛋白血癥。

　　2.2.5高熱的護理：患兒常常在術后1～2天出現持續高熱，高達40℃，高熱期間患兒抵抗力較差，易引起肺部并發癥，故及時采取有效的降溫措施很重要，可用冰袋物理降溫或酒精擦浴，應用藥物降溫，隨時觀察體溫變化。

　　2.2.6一般護理：確保室內空氣清新，病室通風，并注意保暖，保持床位干燥清潔，防止褥瘡的發生，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，防止肺部感染。此外還應加強飲食護理，給予易消化的飲食，即高蛋白、高熱量、高維生素以促進傷口愈合。

　　2.2.7并發癥的觀察：對于多室性或肌肉豐富部位的骨筋膜室綜合征以及缺血晚期，如有大量壞死組織的毒素進入血液循環可導致酸堿失衡、電解質紊亂、休克、心律失常和急性腎功能衰竭等嚴重后果，因此生命體征的觀察在此時尤為重要。護理上我們需床旁備心電監護，每小時1次測量血壓、觀察脈搏、呼吸、神志、口唇、面色以及尿量等情況。

　　2.2.8功能鍛煉：目的是防止肌肉攣縮，預防關節粘連、僵硬，增加血液循環，促進骨折愈合，護理上要鼓勵患兒早期、有效的功能鍛煉，不要因為疼痛而終止鍛煉。功能鍛煉應在術后第一天就進行，主要以主動活動為主，被動活動為輔的原則。開始時建議患兒進行除患肢以外的各關節的任意活動，其目的是促進全身的血液循環、改變局部組織的營養狀況，防止肌肉萎縮。

　　2.2.9出院指導：患兒出院后囑其應繼續堅持患肢功能鍛煉8個月以上，并隨訪觀察1～2年。本組13例患兒平均隨訪時間為1.5年，均愈后良好。

　　3護理體會

　　石膏固定患兒的護理是骨科護理中的一個重要環節，而骨筋膜室綜合征是石膏固定后易產生的嚴重并發癥之一，因此要求我們護理工作者對專科護理知識要熟練掌握，在護理過程中要勤觀察、多思考，以便及時發現石膏固定的并發癥給予早期的治療和護理，才能真正滿足患兒的需要。