第十三章 第四節 結核性腦膜炎

結核性腦膜炎簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的一型，常在結核原發感染后1年以內，尤其3～6個月內最易發生。嬰幼兒多見，以冬、春季為多。

一、病因及發病機制

病原菌為人型或牛型結核桿菌。結腦為全身性粟粒型結核的一部分，由于小兒血—腦脊液屏障功能差，中樞神經系統發育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結核菌易經血行播散，由肺或骨結核等播散而來。

結核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變：多發結核結節；大量炎性滲出物，尤以顱底部最為明顯；腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血軟化出現癱瘓。

二、臨床表現

多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發病，典型臨床表現分3期：

1．早期(前驅期)

約1—2周。主要癥狀為性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安、雙目凝視等，同時有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現為嗜睡或發育遲滯等。

2．中期(腦膜刺激征期)

約1～2周，因顱內高壓出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥，體溫進一步增高。腦膜刺激征(頸強直，克匿格征、布魯津斯基征)陽性是結腦最主要和常見的體征。幼嬰兒則以前囟飽滿為主。此期還可出現腦神經障礙，最常見者為面神經癱瘓。

3．晚期(昏迷期)

約1—3周，上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強直狀態。患兒極度消瘦，明顯出現水、鹽代謝紊亂。最終死于因腦疝而導致呼吸及血管運動中樞麻痹。

三、輔助檢查

1．腦脊液

壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12—24小時后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。白細胞總數(50—500)X106／L，分類以淋巴細胞為主，糖和氯化物含量同時降低為結腦典型改變，蛋白定量增加。

2．X線胸片 有結核病改變，其中90％為活動性肺結核。胸片證實有血行播散對確診結腦有重要意義。

3．結核菌素試驗 約半數結腦患兒結核菌素試驗可呈陰性反應。

四、治療原則

1．一般治療 休息、營養。

2．抗結核治療 需聯合使用易透過血—腦屏障的抗結核藥。

(1)強化治療階段：用INH+RFP+PZA+SM，3—4個月。

(2)鞏固治療階段：繼用INH+RFP 9—12個月，或腦脊液正常后6個月，總療程不少于12個月。

3．控制顱內壓

(1)腎上腺糖皮質激素，常用潑尼松。

(2)用20％甘露醇降顱壓。

(3)對急性腦積水或慢性腦積水急性發作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，應行側腦室引流術。

五、護理措施

1．密切觀察病情變化

(1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反射情況等，早期發現顱內高壓或腦疝，便于及時采取搶救措施。

(2)患兒應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。在驚厥發作時齒間應置牙墊，防舌咬傷及墜床跌傷。

(3)遵醫囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4—6小時，以防發生頭痛。

2．保持呼吸道通暢

3．皮膚、黏膜的護理

4．做好飲食護理，保持水、電解質平衡

5．心理護理

6．健康教育

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