答題思路病歷摘要:患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內心不愉快，經常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數次無明顯誘因的陣發性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續數分鐘至一小時不等。曾住某醫院作全面檢查，血壓正常，EKG示“偶發性房性早搏”，腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經心血管內科、神經內科、內分泌科會診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠途出差，曾提出不擔任領導職務。用過多種正規抗癲癇藥治療無效，連續服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感，但學習、工作能力良好。無精神活性物質嗜癖史。

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病歷特點可歸納為：

(1)發病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過一年；

(2)以陣發性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經功能紊亂為主訴；

(3)EKG示“偶發房性早搏”，但超聲心動圖正常；

(4)情緒憂愁，自信心降低，但無怪異思維及感知障礙；

(5)腦CT、EEG未獲顱內器質性病變征；

(6)內分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿病；

(7)經過正規抗癲癇冶療無效，基本上排除癲癇；

(8)抗抑郁治療不正規，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隱匿性抑郁)；

(9)消化系統檢查資料不足以完全排除消化系統疾病。

8．提問：本例初步考慮什么診斷？

A．癲癇

B．癔病

C．抑郁癥

D．其它型精神分裂癥

E．抑郁性神經癥

F．延遲性心因反應

G．焦慮癥

H．疑病性神經癥

I．恐怖性神經癥

J．焦慮癥伴驚恐發作

答案：GJ

此例的關鍵是回答“初步考慮什么診斷”，由于精神科是“描述性診斷”為主，對于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例，診斷尤應慎重。本例已作過多種檢查，基本上排除癲癇。癔癥可有暴發性意識范圍狹窄或以發作為特征的急劇情緒暴發，患者無此表現，故暫不考慮癔癥；患者雖有情緒憂愁但無厭世自殺觀念，其情緒癥狀未占整體病像的主導地位，但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙，故第3、5兩項都作為無效回答，因為二者均有待進一步觀察，亦不能作為初步診斷考慮。本例無怪異思維和聯想、感知障礙，故不考慮第4項；患者的心理挫折不太強烈，不致反復回憶或反復出現與挫折事件相關的惡夢，故不考慮第6項。恐怖性神經癥常有明確的對象客體或環境，本例無此特征，故不考慮第9項；疑病性神經癥常為對身體健康產生毫無根據的先占觀念，不符合本例特點，故可排除第8項；本例的病史及癥狀均突出強調陣發性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經癥狀，已住院作檢查排除了多種軀體疾病，且已做過正規抗癲癇治療，故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發作作為初步診斷。

9．提問：下列資料中，哪些具有診斷價值？

A．腦CT正常

B．心境憂愁，但未絕望

C．病后工作能力受損

D．發作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白

E．起病于精神刺激之后

F．服用阿米替林療效不明顯

G．EKG示“偶發性房性早搏”而超聲心動圖正常

H．胃腸功能紊亂

I．尿24小時17KS正常，VMA、兒茶酚胺正常

J．起病一年以上

答案：BDEGHI

此題應該考慮抓住主要癥狀、體征、檢查資料對診斷最為有用？在一大堆病史、主訴、癥狀、實驗室和物理檢查資料中，對精神科診斷有利的資料包括：起病于精神刺激之后；心境憂愁，但未絕望；發作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白，但超聲心動圖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺正常。這些包含在第2、4、5、7、8、9項的資料均有利于排除相應的精神和軀體疾病，有助于焦慮癥、驚恐發作的診斷。而第1、3、6、10項資料均非診斷本癥所必須。

提示：本例每月有數次不定期發作性并持續數分鐘至一小時的強烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白等癥狀、體征。

10．提問：結合臨床資料、病史，宜先考慮屬于哪些方面的癥狀？

A．腦供血不全

B．心肌梗塞

C．間腦癲癇

D．植物性神經系統癥狀

E．癲癇小發作

F．焦慮癥

G．焦慮癥伴驚恐發作

H．二尖瓣脫垂綜合征

I．腎上腺嗜鉻細胞瘤

J．甲狀腺功能亢進

答案：DFG

本題要求排除各種軀體疾病，最后落實第6、7項的診斷，從病史、檢查資料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9項，為排除甲亢，可繼續做相應的檢查，但第10項不屬本題的優先答案。按CCMD－2診斷標準，焦慮癥與驚恐發作同屬一個診斷范畸，可單一存在亦可二者同時兼有，故回答第6、7是正確的，本例符合驚恐發作診斷標準（CCMD－2)：(1)無明顯誘因突然發生強烈驚恐；(2)發作時有嚴重的植物神經癥狀；(3)每次發作短暫（一般不超過2小時)，發作時明顯影響日常活動；(4)一個月至少發作三次；(5)特別要注意排除因心血管、低血糖、內分泌病、藥物戒斷和癲癇所致的類似癥狀；(6)不符合癔癥和恐怖癥的診斷。

11．提問：本例宜首選哪些治療？

A．行為治療

B．電休克治療

C．阿普唑侖（Alprazolam)

D．碳酸鋰

E．三氟噻屯

F．森田療法

G．阿普唑侖+氯丙咪嗪+β-受體阻滯劑

H．氟哌啶醇

I．奮乃靜

答案：CG

本題要求在正確診斷的基礎上選擇合適治療，前面病史、癥狀、體征、各項提示為焦慮癥、驚恐發作。這類病例有確實的痛苦體驗，需采用合適治療以盡快控制癥狀。目前，阿普唑侖是治療焦慮癥效果較好的藥物，若合并三環類抗抑郁劑（氯丙咪嗪)和β-受體阻滯劑療效可以更佳，故第3、7項均為正確答案。其余均為錯誤答案。

提示：偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。